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                       CAPÍTULO TERCERO

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                  PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIAS 

     1.Introducción. 

     Por avatares incomprensibles del destino el término "psicosis", que fue empleado por vez primera por VON FEUCHTERSLEBEN en su Manual de psicología médica de 1845, ha quedado adscrito a las enfermedades mentales más graves y que se suponen, dentro del pensamiento médico, consecuentes a patologías del sustrato biológico de los procesos mentales, es decir, del sistema nervioso central. Lógicamente, y desde la dualidad cartesiana de mente y cerebro, o de cuerpo y alma, las psicosis se refieren etimológicamente a enfermedades de la psyche, es decir, del alma, y las neurosis a las de su sustrato neural. Parece que ha predominado la acepción vulgar según la cual a partir de enfermedades nerviosas se entienden más bien los "nerviosismos", es decir, la ansiedad; y se reserva por lo tanto el nombre de "locura" -sin paliativos- para las más graves, que se identificaron con el término "psicosis".

 

      Ya en sentido médico terminológico, y como la mayoría de los términos psiquiátricos, nos encontramos con su difícil precisión, de lo cual ya nos advierte la Organización Mundial de la Salud al abordarlo. Las descripciones operativas de los diversos sistemas diagnósticos, cada vez más precisas -incluidos la CIE-10 y el DSM-IV- no aportan lo que todos desearíamos, es decir, o una definición axiológica expresada por un algoritmo, o un referente o "marcador" -aunque nunca hemos comprendido bien la pertinencia en psiquiatría de esta expresión, utilizada para referirse a los correlatos biológicos de los síntomas psiquiátricos- preciso y unívoco. Un marcador que desde luego solo podría ponerse en correlación suficientemente certera respecto a algunos signos, pero no, creemos, respecto a síntomas o síndromes, debido a nuestra creencia muy verosímil de la inespecificidad; es decir, que los mismos síntomas y síndromes pueden y son debidos a diversas etiopatogenias. Evidentemente eso prohíbe la existencia de un "marcador" específico de cualquier síndrome; tan sólo se encontrará, y se van encontrando, respecto a las entidades nosológicas que existan o puedan existir, y que dado el concepto médico han de tener en origen un factor somático necesario, aunque no sea suficiente, ejemplo la enfermedad de Huntington. Mas entiendo que la psicopatología se ha de ocupar precisamente de los síndromes, y no de las entidades morbosas.

 

     La situación del problema nos parece análoga a la que hace unos años existía entre los investigadores sobre los tumores malignos y la genética. No se ha comprendido la esencia del proceso cancerígeno hasta que no han sido desentrañados los mecanismos biomoleculares de la herencia y la ontogenia. Dado que falta mucho para la comprensión -o más precisamente explicación- del funcionamiento psicológico humano, es evidente que debemos declarar nuestra humildad respecto a los logros que podamos obtener en la comprensión de sus trastornos más complejos, como son las psicosis, o con mayor exactitud, las psicosis delirantes, que son nuestro objeto de estudio. Esta podría ser nuestra primera precisión.

 

     Entendemos, pues, que es el delirio el síntoma principal que identifica las psicosis, y aun con ciertas restricciones podemos aceptar que el síndrome delirante, en particular el alucinatorio-paranoide, es el principal cuadro del síndrome psicótico, que es tanto como decir "locura" en su concepto tradicional. Aportaremos a continuación algunas definiciones y conceptos sobre el término "delirio".

 

 

     2. El concepto de delirio.

 

     Es evidente que no podemos extendernos demasiado sobre este concepto -más que síntoma-, el más importante si acaso de toda la psiquiatría. Discúlpesenos, por lo tanto, tantas omisiones imprescindibles, pues sólo pretendemos mostrar algunas acepciones que parecen importantes para comprender el marco conceptual en el que nos vamos a mover, hasta llegar a las hipótesis finales del último capítulo de la presente monografía.

 

     Especialmente remitimos a BERRIOS (21), que ya desde hace mucho tiempo se ocupa de la historia de los conceptos psiquiátricos y que recientemente agrupa en una magnífica e insustituible monografía. Por lo tanto, aquí resumiremos algunos datos que tomamos de la misma, y también de las excelentes reseñas de su época en el tratado de CABALEIRO (36), en un trabajo nuestro  JIMENO VALDÉS (123), y dos obras alemanas modernas no traducidas, por un lado de HUBER Y GROSS (104) y por otro de SCHARFETTER (190).

     Citemos primero una queja de un paciente tratado "exitosamente" con neurolépticos: "Antes tenía al menos mis alucinaciones y delirio, ahora no tengo nada" [1]. Así se comprende que SCHARFETTER defina el delirio como una "realidad privada"; es decir, como una creencia totalmente íntima, válida, rígida, de una realidad personal, que se perfila antes de la delimitación entre el mundo interno y el externo, entre lo objetivo y lo subjetivo. El delirio determina la conducta vital y biográfica, determina también la vivencia y perfila los sentimientos. El delirio es una realidad privada. El delirio no está determinado por su contenido -ni de manera alguna tampoco por su origen, a pesar de la clásica definición de KRAEPELIN- sino por su ruptura de la interrelación adecuada del delirante respecto su entorno convivencial, sobre la base de un cambio de significado del perimundo en el que se vive y sobre el que se actúa. El delirio es alienación, porque surge del silencio y del aislamiento. Toda persona es potencialmente delirante, y todos, en el momento en que nos alejamos de las creencias del mundo convivencial, nos acercamos más a lo delirante. Así, el hombre adaptado se caracteriza por su coincidencia con las creencias de su grupo.

 

      Sin embargo, uno de los problemas más importantes del delirio subyace en la dificultad para precisarlo respecto las creencias en general, y el derecho a la libre opinión y la creatividad en particular. Esta controversia abarcó todo el siglo XIX oscilando entre la suposición del origen del delirio en la voluntad, en la afectividad, o en el pensamiento o cognición. A finales del siglo, y siguiendo a BERRIOS (pág. 114 de la obra citada), quedó claramente establecido el concepto de delirio como creencia patológica y errónea, bajo hipótesis neurobiológicas basadas sobre todo en las teorías de la desintegración y sustitución jerárquico funcional de JACKSON. WERNICKE Y CHASLIN, también en ese momento, diferencian el delirio primario del secundario. Una división conceptual básica, en nuestra opinión, y que supone aceptar que el mismo síntoma puede suponer en distintos cuadros patológicos fenómenos completamente diferentes. Claro está que ello exigiría simultáneamente aumentar el número de síntomas en razón de estas diferencias y, desde luego, identificar suficientes observaciones que los sustentasen. En todo caso, muestra cómo la mayor parte de los conceptos utilizados por JASPERS proceden de la psiquiatría francesa del siglo anterior a la cual raras veces cita, y también podemos nosotros repetir ahora muchas de las ideas de la escuela de Bonn, a la que tanto nos referiremos después, que encuentran también sus antecedentes en psiquiatras franceses de entre siglos. Bien se conoce que la ruina económico cultural que siguió a la pérdida de la guerra francoprusiana y al auge del Reich contribuyeron al paso de la primacía científica psiquiátrica desde Francia a Alemania.

 

     A efectos del interés en el presente libro hemos de citar a CLERAMBAULT, que destacó la importancia de las cenestopatías en el origen del delirio así como del concepto de "automatismo mental", que incluye disfunciones orgánicas y cognitivas en la base del estado predelirante. El delirio aparecería, pues, como fenómeno vicariante, estereotipado y automático ante la pérdida de funciones mentales jerárquicamente superiores y al irrumpir en la consciencia aquellas vivencias primitivas relacionadas con los sentidos internos cenestopáticos, propioceptivos, etc.; un antecesor por lo tanto importante de las doctrinas de los síntomas básicos de la escala de Bonn.

 

     Previo a GRIESINGER, también descubrimos en BERRIOS (21, pág.116) a MOREAU DE TOURS como un antecesor del concepto de psicosis única.

 

     Dedica BERRIOS largas páginas al estudio del humor delirante o estado predelirante, en un intento evidente de entender el origen del delirio, y citando a SPECHT, BLEULER, SCHNEIDER, al injustamente olvidado BERZE, desde luego a CONRAD y EY, pero luego además a CABALEIRO y LLOPIS. Todos ellos abundan en la misma línea del fenómeno unitario del delirio a partir de la "desintegración funcional de la vida psíquica centrada en la organización de la consciencia".

 

     Especialmente nos interesa recordar a LLOPIS (150-152), el cual, citado también por BERRIOS, distingue entre el delirio activo y el delirio inerte; el primero se mantendría por las emociones, el segundo por el déficit cognitivo, aceptando además la existencia de un gradiente continuo entre el delirio primario y el secundario.

 

     Estas ideas han enriquecido nuestra hipótesis sobre los síntomas plus y los síntomas minus que describimos en la "obsesión" y en el "delirio", y que apuntan a dos orígenes completamente distintos de esos mismos síntomas. Estas distinciones, que en principio son hipótesis meramente psicopatológicas, son muy importantes precisamente en el momento actual de la psiquiatría, caracterizado por la aplicación de técnicas neurobiológicas, cada vez más sutiles y que para que adquieran relevancia científico-doctrinal es preciso correlacionar con síntomas psicopatológicos cada vez más precisos.

 

     Durante cierto tiempo, y esencialmente a partir de la línea antipsiquiátrica, el delirio fue aceptado como un resultado de la creatividad y derecho personales. La masa, en su aceptación de lo común, sería más patológica y alienada que el loco. Por otra parte, diversos autores como JASPERS (116) se esforzaron en definir el delirio por sus caracteres de imposibilidad e incomprensibilidad, no obstante ello no es imprescindible.

 

     Entre nosotros, y en la época actual, es quizás CASTILLA DEL PINO (39, 40) el representante más importante de nuestra obligación de acceder a una "hermenéutica del pensamiento delirante", para lo cual aporta luminosas claves.

 

     Frente a ello, y también en este momento, destaca la interpretación también radical pero de sentido opuesto de BERRIOS, postulando que el delirio es un empty speech act (íbidem pág. 126); un acto vacío del lenguaje "cuyo contenido informativo no se refiere al mundo ni al yo". No es expresión simbólica de nada. Su contenido es un fragmento de información atrapado en el momento en que se produjo el mismo.

 

     Estas graves diferencias conceptuales llevan de la mano a afirmar la hipótesis de la auténtica heterogeneidad de las ideas delirantes. Así estimamos que existen al menos dos grandes tipos de ideas delirantes, que se distinguen radicalmente por su sustrato neurobiológico, su origen antropobiográfico, su importancia contextual, su relación con la conducta del sujeto, etc. En el fondo se trata de la vieja distinción jasperiana entre el delirio primario y el secundario, o el delirio en el brote delirante psicótico y el delirio como desarrollo comprensible; una diferencia tan importante como la que en el siglo pasado se estableció    entre el delirio onírico o delirium y el delirio como idea delirante, del cual tratamos aquí. Naturalmente que en nuestro momento psiquiátrico estas diferencias han de ser corroboradas por correlatos neurobiológicos y neuropsicológicos, cuya verificación o falsación debe desarrollarse en los correspondientes diseños de investigación en los que trabajamos, pero que no han de formar parte de esta obra destinada más bien a la reflexión.

 

     Así pues, y para terminar el presente apartado, resumimos algunas de las características importantes del delirio.

 

     Pensamos que el delirio puede definirse psicopatológicamente por sus caracteres intrínsecos, y sobre todo respecto dos cualidades que vulnera:

 

     1.   La integración de la persona respecto el sentir, el pensar y el actuar.

 

     2.   La adecuación adaptativa de la misma respecto la misma persona en su grupo social, del cual es a la postre dependiente.

 

     Creatividad y originalidad están en la fuente misma del delirio "secundario" o "desarrollos delirantes crónicos", de tipo paranoide u otros. Su pertinencia o aceptación respecto criterios humanísticos parecen imprescindibles para su limitación respecto las ideas, sobre todo religadoras y explicativas del mundo y de la vida. Sin embargo, también el delirio primario puede secundariamente cobrar en la mente del paciente o en su entorno cultural un significado relevante, constructivo y por lo tanto creativo; de la misma manera que el mundo de los sueños puede alimentar la poesía.

 

     Otra característica del delirante reside en el hecho de que, para él mismo, el delirio se constituye en la única realidad -o bien en la realidad preponderante-. Esta capacidad de "invasión del yo", en detrimento de otras funciones actividades e intereses, es un marcador esencial para determinar la nocividad del delirio. No obstante, también las ideas fijas y sobrevaloradas que llevan a la acción creativa, y que caracterizan a los grandes hombres, cumplen esta

 

 condición. Por otra parte, también el delirio primario y claramente patológico puede perder intensidad, "encapsularse" como decían los clásicos, y desde luego, aun desaparecer completamente en el curso de la enfermedad o en su posible curación. Por todo ello, pensamos que la conceptualización y delimitación del delirio todavía permite una reflexión por parte de todos los psiquiatras, que sin embargo parecen haber perdido todo interés por el mismo -de lo cual tanto se quejaba Ramón SARRÓ-, por lo que aportaremos por ello en este trabajo nuestras opiniones.

 

 

     3. Reflexiones sobre la historia de las psicosis delirantes.

 

      Aunque el tema es bien conocido y ha sido resumido infinidad de veces en trabajos propios y ajenos -por ejemplo JIMENO BULNES y cols. (117 y 119)-, nos parece esencial presentar una brevísima introducción histórica, que a la vez mostrará diversos modelos sobre la estructura y dinámica del psiquismo en el enfermo psicótico.

 

     Así, cabe destacar la existencia de dos líneas históricas principales con las que se ha abordado el estudio de las psicosis: por un lado se encuentra una línea empírica, es decir, descriptiva, si bien armada con todos los descriptores posibles para la delimitación de los casos y las formas, así como las pertinentes técnicas estadísticas, naturalmente todo ello en los trabajos más modernos. La otra línea intenta ser más profunda, captando la estructura -por supuesto en el marco de un modelo- de las psicosis. Esta línea acude a teorías y metateorías que permiten extraer, si no siempre inferencias válidas, sí al menos un atisbo de comprensión para nuestra propia mente del ser psicótico, y desde luego lo que facilita todo modelo: el establecimiento de hipótesis que permiten la construcción de estrategias de verificación o falsación; sin que ello quiera decir que aceptemos totalmente a POPPER, que quiere ver en la falsación la única forma de avance científico, a base de saber qué no es la verdad.

 

     En líneas muy generales, el primer método, o método descriptivo, es adoptado por la psiquiatría francesa y su afín metodológico actual, centrado en la psiquiatría anglosajona -sea en la actualidad el sistema diagnóstico DSM-IV su más preciso paradigma-; y el segundo por la psiquiatría centroeuropea, o más precisamente alemana, si bien no en todas sus escuelas, sino fundamentalmente en aquellas que quieren reconocer como padre a Karl JASPERS, el cual, como filósofo y clínico, puso en orden la psiquiatría para dedicarse después a más profundos menesteres. Nosotros tenemos, ya lo hemos mencionado, un padre de casi idéntica categoría, si quisiéramos aportarlo a nuestras actuales investigaciones. Nos referimos evidentemente a Xavier ZUBIRI, ya tantas veces integrado por nuestros grandes psiquiatras desde VALENCIANO, casi en la generación anterior a la de nuestros padres. Bien merecería ZUBIRI nuevos esfuerzos, sobre todo después de la publicación de una de sus últimas obras (222), que aborda precisamente el grave problema de las relaciones entre la cognición y la afectividad, justamente el tema central humano: las relaciones entre el corazón y la cabeza, o dicho con mayor exactitud, entre la noogénesis y la timogénesis de los delirios.

 

     Esta segunda línea renace con fuerza en los últimos años. Recientemente, en el marco de nuestra estancia en Alemania (Frankfurt am Main), y durante la visita efectuada al Prof. Gerd HUBER en Bonn -dentro de cuya escuela conceptual realizamos el presente trabajo-, este nos transmitió su confianza y seguridad en el renacimiento de los estudios psicopatológicos, así como la necesidad de los mismos, incluso ante los ineludibles ensayos clínicos con los nuevos fármacos antipsicóticos y las recientes técnicas de análisis funcional cerebral. Nosotros nos beneficiaremos de ello, dentro de la propia sintomatología de los pacientes europeos, los cuales -sin chauvinismos- por su misma mayor capacidad de autocomprensión y la base histórica de nuestra cultura, producen síntomas más complejos y finos que se expresan en las enfermedades superiores de la mente, como son las psicosis. Todo ello en el pensamiento de HUBER, que por último nos confesaba su frustración por haber tenido que publicar a instancias de la misma Springer en inglés, en vez de en alemán.

 

     Estaríamos tentados de decir que cada línea de estudio sería adecuada para abordar cada uno de los dos tipos de ideación delirante que hemos descrito en el párrafo anterior, pero desde luego no se observa en la literatura esta posible congruencia, por lo que de momento lo dejaremos de lado.

 

     Sin embargo, y en razón de nuestro principal tema de estudio -la línea de trabajo que adoptamos- y de las hipótesis a que llegaremos en el último capítulo de esta obra, presentaremos brevísimamente en este apartado algunos datos de la línea descriptiva, para concentrarnos después, en los sucesivos epígrafes, en la exposición de los modelos más conspicuos de psicosis, y que nos han servido de meditación y antecedente en nuestro estudio.

 

     Seguimos ahora la monografía de COLODRÓN (44 y 45), centrada en las esquizofrenias como paradigma de las psicosis delirantes, y señalamos en primer lugar a MOREL, el cual fue el primero en establecer un modelo biológico de la enfermedad mental al propugnar la teoría de la degeneración, entendida como la desviación malsana de un tipo primitivo, y que conduce a la decadencia moral y psicológica a través de estadios sucesivos, desde la simple intranquilidad o nerviosismo -ansiedad- hasta la demencia, pasando por el delirio.

 

     MAGNAN recoge esta misma idea cuando habla de la predisposición o transmisibilidad hereditaria de la locura. Aplica aquí las doctrinas sobre la evolución biológica de LAMARCK, que durante tanto tiempo en Francia, siempre tan patriota -y ello debería servirnos de ejemplo- primó sobre DARWIN, que asumía los primeros conocimientos de genética, si bien estos no fueron totalmente integrados hasta la llamada "primera síntesis" o "neodarwinismo", introducido por HUXLEY. Pero esto es ya otra historia.

 

     En todo caso la conceptualización francesa de las psicosis, seguida por sus grandes clásicos como PINEL Y ESQUIROL, mantiene siempre el aspecto clínico descriptivo como objetivo principal, y desde luego plenamente conseguido. En este sentido parece que el mismo KRAEPELIN, en sus comienzos, sigue la mencionada línea.

 

     Más adelante, en el último cuarto del siglo XIX, los constantes avances del método anatomoclínico y la comprensión de algunas de las relaciones entre funciones psíquicas -el lenguaje- y el cerebro, indujeron a los psiquiatras a seguir el mismo método para el estudio de las psicosis. Dentro de esta similitud, nos atreveríamos de nuevo a señalar dos caminos diferentes. Uno de ellos está basado en el seguimiento de síntomas aislados, que más o menos pudieran identificarse o adscribirse a enfermedades cerebrales conocidas. La figura representativa de esta línea es WERNICKE, seguida de KLEIST.

 

     El otro camino opera no ya a partir de síntomas aislados sino desde complejos sindrómicos o enfermedades, intentando desentrañar la estructura global de los trastornos y las disfunciones cerebrales subyacentes o posibles. El representante más importante en esta época es GRIESINGER, que aporta su concepto de la psicosis única, y con HOCHE su teoría de los síntomas axiles de estructuración y desestructuración de las psicosis, y de BERZE que nos habla ya de la hipotonía de la consciencia como núcleo psicopatológico del psicótico. Nos detendremos un poco más en esta segunda corriente, dentro de un primer apartado respecto los distintos modelos de las psicosis que deseamos reseñar y resumir.

 

 

     4. El modelo de la psicosis unitaria.

 

     Según GRIESINGER, primer introductor del concepto -aparte de la sugerencia aislada de MOREAU DE TOURS que ya hemos citado-, el término "psicosis" se refiere a todo el conjunto de circunstancias que se reúnen en la noción de enfermedad psíquica, es decir, incluyen en una primera aproximación no sólo la esquizofrenia sino las mismas neurosis, los síndromes orgánicos confusionales, etc. Estos síndromes serían solamente grados diversos de una progresiva desorganización o alteración dinámica del ser psíquico, y toda psicosis tendría una base orgánica -como afirmaba también SCHNEIDER (191)- demostrable tarde o temprano. Así, las diversas formas de enfermar constitutivas de una psicosis única -o unitaria en palabras de VALENCIANO- se transforman entre sí en sus diversos estadios a lo largo de ciertos ejes, hasta la destrucción completa de la vida psíquica en las demencias. Bartolomé LLOPIS (150-152), que con VALENCIANO y SANTO DOMINGO son quizás los mejores representantes españoles de esta línea, estudian por lo tanto los estados y contenidos de la consciencia, como formas de expresarse la situación del psiquismo en sus distintos niveles morbosos.

 

     Al igual que EY (56) -que en su teoría organodinámica pertenece también al círculo de los que postulan la psicosis unitaria-, LLOPIS asimila la existencia o no de una psicosis a un trastorno de la consciencia, en concreto, un enturbiamiento de la misma. Los diversos grados de este enturbiamiento determinan en esencia los diversos síndromes delirantes, denominándolo así el parámetro de "estado de la consciencia", que se desestructura por descenso de su nivel. La configuración de los síndromes del estado psíquico recibe ahora los contenidos de la consciencia, procedentes ya del mundo externo, ya del mundo interno del paciente, configurándose así el cuadro psicótico. Todo ello puede aceptarse tanto para los síndromes agudos como para los crónicos, si bien EY había diferenciado una patología de la consciencia para los primeros y una patología de la personalidad para los segundos. ORTIZ Y CABRERA (170) y JIMENO VALDÉS (123), entre otros, siguen defendiendo este modelo -en el cual ocupa un lugar central el llamado "síndrome axil común a todas las psicosis"-, y coinciden con LLOPIS en la necesidad de colocar a la consciencia en el centro del acontecer psíquico.

 

     Realmente este mismo modelo subyace en los más conspicuos psicopatólogos alemanes actuales, como GLATZEL (71 y 72), BURCHARD (33 y 34) o JANZARIK (110, 113, 114). Se expone a veces como regla de las capas o niveles, que define los diversos síndromes psicóticos como expresión de los distintos niveles de desintegración de las funciones psíquicas ante los agentes morbosos etiológicos. Esta regla permite un abordaje dentro de la teoría general de los sistemas de BERTALANFFY (22 y 23), ya un tanto antigua, que nace de una raíz filosófica -como la construcción por capas y niveles de la persona en LEERSCH y la realidad de HARTMANN (90)-, y otra físico-química, que interpreta la organización del mundo real en diversos niveles de complejidad, del que surgen "emergentemente" nuevas funciones que superan dialécticamente a los niveles inferiores. En nuestro caso, ello guarda evidente relación con las observaciones clínicas.

 

     Es sabido que en lo referente al sistema nervioso central, estas mismas ideas responden a las leyes de JACKSON respecto la liberación de funciones inferiores, cuando se desestructura la función superior por trastornos morbosos. Esta ley suele expresarse también, en el área germánica, como ley de la regresión filogénica (HEINRICH, 1965). La reacción o ideación paranoide puede así interpretarse como regresión a una forma socio-existencial de vida de tipo arcaico-mítico, en la cual todo suceso externo estaba dotado de un significado especial e importante para la persona; no existía aún la función de objetivación o hiperformalización del percepto, en terminología de ZUBIRI (222). La mentalidad paranoide era así adaptativa y normal en un mundo de gran presión competitiva y de escasa organización social, en la cual el hombre era el principal adversario del hombre, y que por ello debía ser percibido ante todo como potencial enemigo. La angustia y el miedo hoy día proporcionan el mecanismo más simple de esta regresión funcional, de la cual brotan los síntomas paranoides psicóticos.

 

     Este modelo tiene una vigencia especial hoy día en la investigación de las esquizofrenias -aún con demasiada frecuencia olvidada-, y en concreto en relación con las doctrinas de ANDREASEN (5 y 6), CROW (51, 52) y otros, sobre los síntomas positivos y negativos en las mismas, perfectamente interpretables en el sentido de déficit y liberación de funciones.

 

     No dudamos en calificar este modelo como uno de los más fructíferos e importantes de la psicopatología, y que suele ser expresado por nosotros como "primera regla de oro" de la psiquiatría. La segunda es, pensamos, la denominada "regla de BONHÖFFER", introductor frente a KRAEPELIN del concepto de las psicosis exógenas o sintomáticas a procesos orgánico-cerebrales, y que se refiere a la inespecificidad de los cuadros psicóticos en relación con los agentes etiopatogénicos, cuestión que, sin embargo, no vamos a tratar aquí con más detalle.

 

 

     5. El modelo descriptivo fenomenológico.

 

     Más que un modelo se trata de un método, el método propio de la psicopatología, que bajo los imperativos de la fenomenología de HUSSERL y bajo el grito de "a las cosas mismas", va por mano de JASPERS a describir todos los fenómenos psíquicos normales y anormales -los segundos como síntomas-, en los que se incluyen tanto las conductas como las vivencias comunicadas y comunicables, y aun inferidas. Descrito también como el método del "comprender y el explicar", abarca, frente a la búsqueda de la causalidad orgánica, las relaciones de sentido y la comprensión empática y genético-dinámica, enriqueciendo primero a la psiquiatría alemana ya en la obra de KRETSCHMER (139) y GAUPP ("escuela de Tübingen"), ya en la de KRAEPELIN (138) y BLEULER (26) ("escuela del sur").

 

     Incluye también la comprensión psicoanalítica ejemplificada por el caso Schreber de FREUD, suficientemente conocido, así como el delirio sensitivo de referencia de KRETSCHMER, hoy un tanto olvidado, pero que sigue encontrándose en formas psicóticas reactivas, en algunas fobias sociales y aun en cuadros depresivos.

 

     La psicopatología fenomenológica tiene todavía mucho que decir pues supone, nos parece, el método clínico por antonomasia, que desde la relación médico-paciente asciende a la interpretación del sentido de su enfermedad o el por qué de la misma. Los inventarios clínicos que se utilizan en el presente trabajo no constituyen más que precisiones metodológicas del mismo, al igual que todas las escalas de evaluación conductual, sin las cuales sería impensable la psiquiatría de los últimos años. Solamente la ignorancia puede explicar el desprecio que en algunos círculos se ha expresado hacia la fenomenología, que en último término es nada más y nada menos que -como en toda investigación científica- la descripción de los observables, los cuales en el psiquismo son, naturalmente, las mismas funciones de la persona humana como tal, es decir, sin reduccionismos.

 

     Dentro de este mismo modelo puede por lo tanto recordarse el modelo psicoanalítico clásico o analítico dinámico, que explica el origen del delirio y las psicosis a través del mecanismo universal de la angustia y el miedo, los cuales movilizan la ideación mediante los correspondientes mecanismos de defensa. Estos métodos contribuyeron, en las escuelas citadas, a la creación de los primeros modelos analítico-estructurales, en los que se describían las constelaciones de fuerzas en las psicosis, y que condujeron al diagnóstico multidimensional, el cual terminó definitivamente con los dogmas kraepelinianos y con la "unidad nosológica" en psiquiatría.

 

 

   6. el modelo analítico existencial.

 

     Derivado de determinadas corrientes antropológicas en medicina procedentes de las clásicas escuelas de KREHL o VON WEIZSÄCKER, y estas a su vez de determinadas escuelas filosóficas como la de HEIDEGGER -o existencial-, este modelo se centra en el estudio de la personalidad y los avatares biográficos, redescubiertos en el área anglosajona como "acontecimientos biográficos", o aun peor llamados "acontecimientos vitales". Las formas de estar en el mundo (VON GEBSATTEL), las formas de ser y de existir, así como las formas de relacionarse con la trascendencia y la muerte, apuntan todas ellas a trabajos primerizos de JASPERS (115). El tema delirante puede así ser interpretado y resumido en un complejo directivo que consigue precisamente "comprender" al psicótico y a su delirio, en general como sistemas de compensación o racionalización de la realidad del sujeto.

 

     Este modelo antropológico del delirio, como acentúa VON BAEYER, es indiferente en el aspecto nosológico, y puede centrarse de este modo en el síndrome paranoide o alucinatorio-delirante como objeto de su estudio.

 

     Incluso en el estudio de las esquizofrenias puede siempre descubrirse lo paranoide marginando otros síntomas, lo cual permite siempre una reinterpretación de la forma existencial del paciente. La aparición de este síndrome exige una reestructuración de todo el psiquismo, por lo tanto este modelo puede también incluirse dentro de los modelos estructurales, a los que luego nos referiremos con más precisión. Todo ello tiene una gran importancia también a efectos de la peritación psiquiátrica, en la cual con excesiva frecuencia, la presencia de un síndrome psicótico -o simplemente paranoide- conduce a la aceptación de la inimputabilidad. Mediante este modelo puede muy bien delimitarse qué aspectos o estructuras del psiquismo están afectados por el proceso psicótico, y ello no sólo en las situaciones residuales, sino también en algunas de las agudas. Así pues, al análisis clínico de los clásicos ha sucedido el análisis automático con auxilio del ordenador.

 

 

     7. El modelo dinámico real de Wieck.

 

     En los años de la segunda posguerra continúa aún la pugna entre kraepelinianos y bonhoefferianos respecto la etiopatogenia general de las psicosis delirantes, y sobre todo de las esquizofrenias y "síndromes esquizofreniformes". ALDAMA TRUCHUELO (1) -maestro nuestro en Valdecilla- acuñó este término, y tuvo que ver duramente criticada su oposición al kraepelinianismo aún imperante. Tan severa debió ser la crítica, o tan sensible el maestro, que desde entonces no volvió a aparecer por ningún foro hispánico, mientras que en el círculo de sus discípulos mantenía esta actitud, compatible con la descrita "regla de la inespecificidad". En un artículo más actual su hijo, J.M. ALDAMA (2), volvía a este tema. Precisamente la tesis doctoral de JIMENO VALDÉS, acerca de las psicosis esquizofrénicas sintomáticas (120), surge de la hipótesis de la no especificidad del mismo síndrome esquizofrénico, lo cual por lo demás ya había sido admitido implícitamente por SCHNEIDER (191), al exigir que en todo diagnóstico de esquizofrenia se excluyera previamente la existencia de un factor etiopatogénico somático, relacionado en intensidad y curso con el síndrome psicopatológico.

 

     Pues bien, la doctrina de WIECK (216) sobre los síndromes de transición señala la modificación en la clínica real de sucesivos síndromes -prácticamente todos- al compás del curso de diversas noxas exógenas, y si al principio sólo se describen y admiten síndromes de tipo confusional, es decir, bonhoefferianos típicos, posteriormente, bajo una impresionante cantidad de publicaciones en este sentido -entre ellas la de JIMENO VALDÉS (120)- se admiten cuadros esquizofreniformes, maniacos, depresivos, fóbico-obsesivos, etc. Véase para ello el admirable trabajo sobre psicosis sintomáticas de CONRAD, en la primera edición de la enciclopedia alemana Psychiatrie der Gegenwart (47). Hoy día ya es habitual hablar en los congresos de las manías -y demás formas psicóticas- sintomáticas. Por lo tanto, WIECK distingue tajantemente entre la patogenia del síndrome y la génesis del mismo, esta última de índole causal orgánica. Los trastornos fundamentales de la esquizofrenia se incluirían en la patogenia formal.

 

     En la primera edición de la enciclopedia alemana de psiquiatría de los años cincuenta-sesenta, CONRAD -según decíamos- asume totalmente las concepciones de WIECK, que no representan ni más ni menos que una teoría de los psicosíndromes, basada ésta en la experiencia real de la clínica psiquiátrica en la tradición de las unidades psiquiátricas de los hospitales generales -como la primitiva de BONHÖFFER en la Charité de Berlín-, y que por ello mismo se encuentran más proclives y mejor instrumentadas para la captación y estudio de las psicosis bajo un modelo somatógeno.

 

 

     8. El modelo dinámico estructural de Conrad.

 

     Sobre recuerdos de la teoría estructural del campo de fuerzas operante en psicología de Kurt LEWIN, autores como CONRAD (46), JANZARIK (110, 113) y KISKER (130) -principales representantes de esta línea- presentan un magnífico modelo de la estructura psicopatológica de los síndromes delirantes y productivos. El delirio de relación e influencia con su apofanía -que conlleva la certeza en el mismo, proviniente de su carácter de "revelación" sobrenatural- se produce, según CONRAD, por la pérdida de la libertad de pasar de una situación "tolemaica" o antropocéntrica a una situación copernicana, es decir, de objetivación del perimundo o escena perceptual. Esta pérdida de capacidad para cambiar libremente el "sistema de referencia" comienza en la situación de humor delirante o trema y se intensifica poco a poco, hasta que el sujeto queda inmerso en su propio cuadro perceptivo, integrado de forma significativa en la escena, que cambia así sus valencias, valores y significados, para ser revestida fundamentalmente de lo paranoide. Los contenidos -sobre todo afectivos- se proyectan pues sobre la escena perceptiva, dotándola de cualidades emanadas del yo que la determinan, y a la vez por tanto la tergiversan en la línea de lo delirante.

 

     En consecuencia, CONRAD estudia las cualidades del campo perceptivo -o lo que es lo mismo, del campo de la consciencia- en la situación normal y patológica, postulando en el mismo cambios estructurales que definen lo patológico. Esta estructura puede ser definida, según se refiere en la monografía de JIMENO VALDÉS (121, 123) que seguimos en estas cuestiones, por parámetros de orden, término tomado sin duda del parámetro de "orden" que describe la sinergética de HAKEN (88) en su teoría matemática, elaborada a partir del descubrimiento de la luz coherente o láser.

 

     Así explica JANZARIK -y recogen HUBER Y GROSS (104)- que los fenómenos psicóticos, no ya sólo los delirantes, surgen en el marco de una traslocación en las relaciones dinámicas de la estructura del yo, que constituye la identidad psíquica. El depresivo delirante, por ejemplo, a diferencia del psicótico esquizofrénico, cae en una restricción dinámica con pérdida y estrechamiento de las posibilidades de interpretación del perimundo, que conduce al delirio de referencia. Lo contrario sucede en el delirio maniaco, en el cual el paciente experimenta una expansión dinámica, con pérdida direccional de los contenidos psíquicos e invasión del perimundo por el yo. En todo caso, la situación delirante se caracteriza por una pérdida de los límites entre el intramundo y el extramundo, como dirían nuestros filósofos.

 

     Entendemos, sin embargo, que estos modelos -y nos referimos sobre todo al último citado-, por muy significativos y sugestivos que nos resulten, deben ser sometidos a alguna verificación experimental. Hemos encontrado en el Lehrbuch der allgemeinen Psychopathologie de BASH (13) un antecedente de estas ideas, que someten el yo consciente a un modelo también estructural. Merecería la pena analizar algo más el significado de modelo estructural, puesto que es la base de algunas de las hipótesis con las que trabajamos.

 

     Un modelo estructural no sólo debe proporcionar una semejanza analógica en las correlaciones de fuerzas, bien de aspecto cuantitativo o cualitativo, sino también una semejanza formal interna entre las partes del modelo y las partes del objeto. Volveríamos a recordar en este momento las sugerencias de HEMPEL (96) acerca de las diferencias en la historia de la astronomía de los modelos de cómputo, respecto los modelos de "reales" y de cómputo simultáneamente. En nuestro caso "lo real" es el sustrato base de los fenómenos psíquicos, es decir, el sistema nervioso central, con su organización y funcionamiento.

 

     Dentro de esta concepción podríamos sugerir en los modelos estructurales dos ejes de consideración:

 

     -    Un eje I de base fenomenológica (regla de las capas, etc.).

 

     -    Y un eje II típicamente estructural, como describe BURCHARD (34) en las formas axiles de organización y desorganización del percepto en las diversas psicosis.

 

     BURCHARD destaca precisamente, con su modelo de estructura, la causalidad no lineal que impera en psicopatología, en la cual noxas idénticas producen síndromes distintos y a la inversa, dependiendo de la situación estructural previa del campo de la consciencia. Entre nosotros ALONSO FERNÁNDEZ (3, pág. 317) opina: "El análisis estructural, de otro lado, es la vía más adecuada para estudiar en profundidad los síntomas de primer orden y tratar de escudriñar si a ellos subyace un trastorno unitario ...", que podría ser llamado trastorno esquizofrénico (o psicótico) fundamental.

 

     Dicho trastorno constituye, sin duda, la clave de la comprensión de los síntomas psicóticos y, como hemos expuesto en otro lugar (121), es identificado según diversos autores con afirmaciones como: apertura o despliegue del arco intencional (BERINGER), hipotonía de la conciencia (BERZE), relajación de las conexiones asociativas (BLEULER), pérdida del contacto con la realidad (MINKOWSKI), codo en la curva de la vitalidad (REICHARD), trastorno del gobierno de la actividad (GRUHLE), trastorno de la actividad del yo (LÓPEZ IBOR), etc. En esta línea podría entenderse también la hipótesis de los síntomas psicóticos básicos próximos al sustrato de HUBER, que sin embargo describiremos en el capítulo siguiente, por ser base del presente trabajo.

 

     Reseñaremos por último dos modelos muy actuales de abordaje del síndrome psicótico, y de alguna manera muy distintos de los anteriores: el primero por representar una línea clínica, sólo posible por el ingente análisis de datos que permite en el mundo actual el ordenador y los programas informáticos automatizados; y el segundo por dirigirse directamente al sustrato biológico o soporte físico de las funciones mentales, en una aproximación a tender el puente siempre deseado entre el cerebro y la mente, o entre el alma y el cuerpo de las ideologías tradicionales.