CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón de 75 años que acude a urgencias traído por la hija.  Refiere que desde hace 4 días lo encuentra desorientado por las mañanas, que tenía alucinaciones visuales (veía personas), pero que iba mejorando a lo largo de la mañana hasta encontrarse bien a medio día.  Refiere que lleva 2 noches oyendo cosas y que esta tarde lo ha encontrado en el suelo, diciendo que se había muerto hasta que ha dejado de hablar “haciéndose el muerto”.  Ha dejado de hablar y emite sonidos extraños (llega a cacarear como si fuera un pollo).  Estando en urgencias, a la hora y media de su estancia, el paciente comienza a efectuar movimientos tónico-clónicos generalizados, similares a una convulsión.  Se queda con rigidez de miembro dcho. y con desviación de la mirada a la derecha, RCP flexor dcho. y flacidez izda.  Se le realiza un TAC informado como normal, sin hallazgos.

ANTECEDENTES PERSONALES

- No RAM.  No HTA.  No DM.  No DLP.

- No ingesta de tóxicos.

- Dudoso trastorno bipolar desde hace 5-6 años.

- Síndrome obsesivo en tratamiento por psiquiatría desde hace 1 año.

- Dudoso sdme. Parkinson controlado por neurología desde hace 8 meses.

- Situación basal: independiente hasta hace 4 días.

- Tratamiento actual: Idalprem 5 mg. ( ½ - ½ - ½ ), Madopar 60 ( ½ - ½ - ½ ), Cipralex 15 ( ½ /día), Vastat 15 ( 0 - 0 - 1 ) que fue retirada hace 4 días.

EVOLUCION

Durante su estancia hospitalaria se efectúa un análisis de la situación familiar del enfermo.  Se habla con la hija la cual nos comenta que vive con sus padres en un bloque familiar.  La hija cuida a la madre (esposa del paciente) ya que es inválida.  El enfermo se muestra indiferente al mal de su esposa. En los últimos años demanda asistencia por múltiples somatizaciones.

Al dirigirnos al paciente éste se pone disfémico y rojo aguantando la respiración sin hablar hasta que se le pasa en menos de un minuto, emite sonidos gulturales incomprensibles, no puede hablar. A lo largo de los días va mejorando, cada vez se le entiende mejor, aunque llega un día en el que nos dice que no puede moverse y que no puede dormir.  Se le ve poco colaborador.  Se ha convertido en un gran enfermo (no es una simulación) por motivos no claros (inconscientes), y dado su nivel intelectual se sospecha que será resistente a un buen vivir. No tiene aspecto de depresivo ni de ansioso.  El paciente fue tratado durante su estancia con Risperdal 1 mgr., primero 1 comprimido cada 8 horas y luego se pasó a 3 comprimidos por la noche.

La impresión inicial es de un cuadro psicógeno-funcional. Parece un abuelo hipocondríaco con excasos recursos y expresión de su angustia vital con somatizaciones o disociaciones, y por qué no con pseudoalucinaciones.

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN Y TRASTORNOS SOMATOMORFOS

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

En los últimos 20 años, el término somatización se ha utilizado para describir la tendencia de determinados pacientes a experimentar y comunicar problemas psicológicos e interpersonales en forma de malestar físico y síntomas que no pueden explicarse por una enfermedad médica, para los cuales buscan ayuda médica.  Aunque se ha convertido en un término muy utilizado, algunos autores recomiendan limitar su uso a aquellos casos en los que los síntomas físicos sean la expresión de un trastorno emocional identificable.  En esencia, la somatización es una expresión de malestar psicosocial culturalmente consentido que, según las circunstancias; “puede entenderse como un indicador de enfermedad o trastorno, un indicador de psicopatología, una condensación simbólica de conflicto intrapsíquico, una expresión culturalmente codificado de malestar, un medio para expresar descontento social, y un mecanismo mediante el cual los pacientes tratan de reubicarse en sus mundos”.

La somatización se caracteriza por:

- Síntomas no explicados médicamente, que no pueden atribuirse a una enfermedad física identificable o que son desproporcionados con respecto a ella.

- Amplificación somatosensorial: tendencia a experimentar las sensaciones físicas de una manera intensa, nociva o perturbadora.  Se compone de tres elementos; hipervigilancia a las sensaciones corporales, predisposición para seleccionar y concentrarse en sensaciones corporales leves o infrecuentes y reacción a las sensaciones con cogniciones y afectos que las intensifican y las hacen más alarmantes.

- Dolencia; considerando ésta como la respuesta del individuo  y sus familiares ante los síntomas.

- Conducta de enfermedad anormal, definida por los médicos como la persistencia de un modo inapropiado o desadaptativo de percibir, evaluar y actuar en relación con el estado de salud de una persona, a pesar de que el médico haya ofrecido una explicación adecuada y razonablemente clara de la naturaleza de la enfermedad y del curso apropiado del tratamiento que debe ser seguido, basándose para ello en la evaluación de todos los parámetros de funcionamiento del individuo y teniendo en cuenta su edad y su bagaje educacional y sociocultural.

Los factores etiológicos en el trastorno de somatización son: mecanismos fisiopatológicos, factores genéticos, factores del desarrollo, teorías cognitivas, características de la personalidad, factores psicodinámicos, abuso sexual y malos tratos físicos, factores socioculturales, género e yatrogenia.

Mecanismos fisiopatológicos de la somatización

Mecanismos fisiológicos

Activación autónoma

Tensión muscular

Hiperventilación

Cambios vasculares

Procesamiento de información cerebral

Efectos fisiológicos de la falta de actividad

Alteraciones del sueño

Mecanismos psicológicos

Factores de percepción

Creencias

Estado de ánimo

Factores de personalidad

Mecanismos interpersonales

Refuerzos de familiares y amigos

Sistema sanitario

Sistema de discapacidad

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Según el DSM-IV son el trastorno de somatización, el trastorno somatomorfo indiferenciado, la hipocondría, el trastorno de conversión, el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, el trastorno de dolor asociado tanto a factores psicológicos como a una enfermedad médica, el trastorno dismórfico corporal y el trastorno somatomorfo no especificado.

Los trastornos somatomorfos son más frecuentes en el ámbito ambulatorio que en el hospitalario.

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

Es una categoría residual para individuos que no cumplen todos los criterios del trastorno de somatización o de otro trastorno somatomorfo.  El diagnóstico requiere la presencia de uno o más síntomas físicos que persisten durante más de 6 meses y que no pueden  esplicarse por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia, ni por otro trastorno psiquiátrico.

Éstos pacientes presentan una historia de múltiples síntomas físicos (dolores gastrointestinales, sexuales, neurológicos) que suele empezar antes de los 30 años, persisten a lo largo del tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención médica o a un deterioro significativo de áreas importantes de la vida del paciente.  Más frecuente en mujeres (5/1).

TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Los criterios diagnósticos son síntomas o déficits neurológicos (motores o sensoriales voluntarios) asociados a factores psicológicos.  Las manifestaciones de conversión pueden ser bastante exageradas.   Se caracteriza por la presencia de signos y síntomas (neurológicos) que afectan a las funciones motoras (grandes crisis convulsivas de Charcot, paresias, movimientos anormales, dificultades de coordinación como la astasia-abasia, afonía, retención urinaria, disfagia como el “globus histericus”) o sensoriales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, alucinaciones) y sugieren una enfermedad neurológica, que no se explica por los hallazgos exploratorios ni por otro trastorno mental.  Además, de existir una conexión entre la clínica y un factor psicológico precipitante.  Es más frecuente en mujeres (2-5/1).  La edad de inicio más frecuente es la adolescencia o principios de la edad adulta, se da más en poblaciones rurales y con nivel socioeconómico y educacional menor.

Datos que sugieren el carácter conversivo de un síntoma:

-           Incongruencia de la clínica.

-           Asociación con un factor estresante, con inicio brusco tras él.

-           “Belle indiference” con la enfermedad (primario; al excluir la teórica causa de ansiedad, secundario; por la reacción del entorno frente al síntoma.

-           “Simbolismo” del síntoma.

-           Personalidad previa histriónica o dependiente.

-           Respuesta a la sugestión o al placebo.

TRASTORNO POR DOLOR

El trastorno por dolor es la última encarnación del dolor somaforme y del trastorno por dolor psicógeno.   Es un trastorno similar al de conversión, siendo la única queja el dolor.  En presencia de una causa real de dolor, no se encuentra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y la intensidad del síntoma.  Se da más en mujeres (2/1) y suele comenzar entre los 40 y 50 años.

HIPOCONDRÍA

Se caracteriza por el miedo persistente a padecer una enfermedad o la convicción de tener una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de uno o más signos somáticos, miedo que persiste durante más de seis meses a pesar de la negatividad de las pruebas exploratorias y explicaciones médicas apropiadas.   Suelen acudir a numerosos médicos pero incumplen las pautas de tratamiento por miedo a los efectos secundarios.  Suele ser resistente al tratamiento psiquiátrico.

TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL

La característica esencial del trastorno dismórfico corporal es la preocupación por un defecto imaginado en el aspecto físico, acompañada de malestar significativo o deterioro en la actividad social o laboral.  Se trata de una preocupación excesiva pero no delirante.  Suele iniciarse entre los 15 y 20 años y es mucho más frecuente en las mujeres.  Suele coexistir con otras enfermedades (depresión, ansiedad, TOC).  Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o cirujanos plásticos, antes que con el psiquiatra.

NOTA

  Quisiera hacer  mención de forma somera de los trastornos facticios y simulación ya que inicialmente se podría haber pensado que nuestro paciente padecía uno de estos cuadros. 

  En ambos trastornos, el paciente se inventa síntomas o se produce signos de enfermedad de forma voluntaria, variando la motivación última; los síntomas pueden ser físicos o psicológicos, siendo muy típicos los neurológicos (coma, convulsiones), los dermatológicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias inexplicables).

Trastorno Facticio

  La motivación es psicológica; la necesidad de ser un enfermo, de recibir cuidados.  Es más frecuente en mujeres solteras, menores de 40 años, con conflictos interpersonales y en profesionales de la salud.

Síndrome de Münchausen: es una forma especialmente grave de trastorno facticio.  Es más frecuente en hombres de mayor edad y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas muy complejas, no siendo raro que reciban tratamientos o se sometan a intervenciones quirúrgicas.

Trastorno facticio por poderes:  es más grave que el anterior.  En este caso son los padres de un niño (generalmente menor de 6 años y con múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provocan lesiones buscando tratamiento médico. 

Simulación

  No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el pago de un seguro) o legal (condena, juicio) para provocarse lesiones o referir síntomas; la mayoría padece un trastorno de la personalidad asociado.

                                                     Dr. Jose Joaquín Maestre Gil        R2MFYC

                                                     Dr. Jose Antonio García Macías    R2MFYC

                                                     Dr. Salvador Porras                      Psiquiatra

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