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MANEJO DE LA METADONA EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Dr. Jesús Colomina Avilés

Dra. Sonia Fuentes Luri

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elda. Alicante.

Si el paciente está integrado en un programa de mantenimiento con metadona (PMM) debe establecerse contacto con la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) lo antes posible, cuando ingrese en el hospital:

· Indicando que el paciente está ingresado y no ha abandonado el programa

· Solicitando información sobre las dosis e historial del paciente

· Notificando la fecha de alta

Paciente ex usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) en un PMM

La metadona se administra en los PMM en forma líquida sin mención de la dosis que contiene, como toma única. Si la familia tiene dosis de metadona en su casa, se le suministrarán al paciente como venía haciendo. En caso de no poseer la familia ninguna dosis de metadona y no poder contactar con la UCA correspondiente para averiguar la dosis, puede administrarse 30-60 mg/día de metadona empíricamente, en una dosis. En caso de ser insuficiente la dosis, el síndrome de abstinencia suele ser leve, tarda más en aparecer que con la heroína (se inicia 24-48 horas tras la última dosis), aunque suele ser más duradero (pico máximo a los 3-5 días y desaparece en 2-6 semanas), siendo característico los dolores óseos. La metadona se aumentará de 10 a 20 mg al día hasta controlar los síntomas de abstinencia.

La metadona (Metasedínâ) en forma de ampolla (10 mg) se dará con un zumo por la mañana, si es preferible que el paciente desconozca la dosis que ingiere o en comprimidos de 5 mg, pero puede ser un número elevado de comprimidos a tomar.

En caso de sospecha de inyección de heroína puede determinarse su presencia en orina, previa coordinación con la UCA correspondiente.

Analgesia y PMM

El tratamiento con metadona desarrolla tolerancia rápidamente a los efectos analgésicos de ésta y a los otros opiáceos, y para controlar el dolor intenso se necesitarán dosis superiores de opiáceos.

En pacientes en PMM la analgesia no se consigue sólo con una aumento de la dosis de metadona, pues al ser un opiáceo de acción prolongada, para elevar los niveles plasmáticos se necesita dosis excesivamente altas. Para el tratamiento del dolor requieren añadir opiáceos de acción corta como la petidina (Dolantina) o el cloruro mórfico, a dosis algo superiores a las empleadas en no drogodependientes, y con mayor frecuencia de administración, porque existe tolerancia cruzada con la metadona. La pentazocina, derivado agonista-antagonista, está contraindicada, pues, puede provocar un S. de abstinencia. Tampoco debe administrarse la nalbufina, un agonista parcial, y el butorfanol, un agonista mixto, porque pueden provocar un S. de abstinencia.

Pueden asociarse benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos o neurolépticos, que pueden potenciar los efectos sedantes de los opiáceos, así como, sus efectos depresores.

MANEJO DE LA ABSTINENCIA A HEROÍNA EN EL HOSPITAL

El manejo de la abstinencia a la heroína en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) requiere el conocimiento de la sintomatología y el empleo de metadona u otros fármacos, cuando un UDVP ingresa en el hospital por una enfermedad aguda.

Manifestaciones clínicas

En las manifestaciones clínicas existe siempre un componente importante subjetivo, que depende de la personalidad de cada individuo.

Cuando el Síndrome de abstinencia está desencadenado por la administración de un fármaco antagonista, la clínica se inicia en pocos minutos, y alcanza el máximo en 30 minutos.

El síndrome abstinencia a la heroína se inicia a las 8 horas de la última dosis, es máximo entre 36 y 72 horas, para decrecer progresivamente 5-10 días. Con la metadona las manifestaciones son máximas entre 4-6 días y remite en 14-21 días.

Independiente del opiáceo, durante semanas o meses, persisten alteraciones de la conducta, de la autoimagen, intolerancia al estrés, insomnio, irritabilidad, etc.

Los siguientes factores influyen en la severidad del síndrome de abstinencia a los opiáceos:

· Substancia específica consumida: cuanto más rápidamente se metaboliza la droga, más intenso y breve es el síndrome de abstinencia.

· Otras drogas consumidas: cocaína, benzodiazepinas, anfetaminas, alcohol, etc, pueden modificar o añadir síntomas o signos.

· Cantidad diaria consumida: a mayor cantidad el síndrome será más florido.

· Duración del consumo: para que se produzca una abstinencia significativa clínicamente, es necesario el consumo más de 3 semanas.

· Continuidad del abuso: el consumo intermitente puede producir una leve abstinencia o no producirla.

· Factores psicológicos: idiosincrasia personal (mientras algunos sujetos sufren calambres abdominales, otros se quejan sobretodo de mialgias), personalidad, comorbilidad psiquiátrica, expectativas (a mayor expectativa de alivio mediante tratamientos, síntomas más intensos).

No existe ninguna descripción idónea que clasifique el cuadro de abstinencia a los opiáceos. Algunos autores gradúan los síntomas y signos (tabla1), otros diferencian entre signos objetivos y síntomas subjetivos o entre síntomas prepositivos y no prepositivos. La distinción entre lo objetivo frente a lo subjetivo, parece inducir a menospreciar las manifestaciones subjetivas como menos importantes o intensas que las observables, pero es frecuente que los síntomas subjetivos sean lo peor del cuadro.

TABLA1 S. ABSTINENCIA OPIACEOS: SÍNTOMAS Y SIGNOS

MAS FRECUENTES

Síntomas	Signos
Calambres abdominales	Diarrea
Anorexia	Elevación de la presión arterial
Ansiedad	Fiebre moderada
Insomnio	Taquicardia
Deseo irrefrenable de droga	Midriasis
Cefalea	Lagrimeo
Nauseas	Piloerección
Disforia	Espasmos musculares
Fatiga	Vómitos
Irritabilidad	Rinorrea
Oleadas de calor y frío
Mialgias
Bostezos
Sudoración
Inquietud

Síntomas y signos según aparición cronológica:

· Fase inicial: aparece a las 8-12 horas tras la última dosis de heroína.

- Rinorrea

- Lagrimeo

- Bostezos

- Ansiedad

- Sudoración

· Fase intermedia: máxima intensidad, a las 48-72 horas.

- Midriasis

- Piloerección

- Temblores

- Dolores óseos y articulares

- Contracturas musculares

- Diaforesis

- Taquicardia

- Ansiedad

- Agitación psicomotriz

- Irritabilidad

- Anorexia

- Insomnio

- Oleadas de calor y frío

· Fase tardía: sin tratamiento, los síntomas ceden en 7-10 días.

- Calambres musculares

- Fiebre

- Espasmos intestinales

- Náuseas

- Vómitos

- Orgasmos y eyaculaciones espontáneas

- Hiperglucemia

TABLA 2

SINDROME DE ABSTINENCIA HEROINA: SINTOMAS Y SIGNOS

Grado I

(4-8 h)

Grado II

(12 h)

Grado III

(12-24 h.)

Grado IV

(24-36 h)

Deseo de droga

Ansiedad

Bostezos

Sudoración

Lagrimeo

Rinorrea

Insomnio

+++

++++

Midriasis

Piloerección

Temblores

Oleadas de calor y frío

Dolores musculares y óseos

Anorexia

+++

Insomnio

Hipertensión

Hiperpirexia

Taquipnea

Taquicardia

Agitación

Náuseas

Facies febril

Vómitos

Diarrea

Pérdida de peso

Orgasmos espontáneos

Leucocitosis

Eosinopenia

TRATAMIENTO SINTOMATICO

Clonidina

Se trata de un agonista adrenérgico a₂ presináptico, que disminuye la activación noradrenérgica que se produce en la abstinencia opiácea.

La dosis habitual es de 10-17 mg/Kg/día en 4 dosis, durante 7-10 días, para luego disminuir progresivamente.

Mejoran sobretodo los síntomas de hiperactividad autonómica (diarreas, vómitos, taquicardia, etc.), pero poco, el deseo de droga, la ansiedad, el insomnio o las mialgias. Los efectos indeseables más frecuentes son la sequedad de boca, la sedación, la hipotensión y la bradicardia. Potencian la sedación de la metadona. Están contraindicados en el embarazo, la insuficiencia renal, arritmias o antecedentes de depresión.

Pauta orientativa en un varón de 70 kg de peso (tabla 3)

Tabla 3

DIA

CAPSULAS (0,150 mg)

1º

2º-10º

11º

12º

13º

1-1-2

3-2-3

1-1-2

1-0-1

1-0-0

Benzodiazepinas

Preferentemente de vida media prolongada, con menor poder adictivo:

- Cloracepato dipotásico 50-150 mg/día en 3-4 tomas

- Diacepam 40-80 mg/día en 3-4 tomas

Durante 5-7 días y luego pauta decreciente del 10% diario en 10-12 días. Puede asociarse un hipnótico, como el flurazepam 30-60 mg en una toma nocturna.

Neurolépticos

- Clotiapina: 20-40 mg/día oral

- Levomepromacina 50-75 mg/día oral

Tienen efectos sedantes y pocos efectos extrapiramidales, por lo que no se precisa, normalmente, asociar anticolinérgicos.

Durante 5-7 días y luego pauta decreciente del 10% diario en 10-12 días.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

La metadona se prescribe durante un máximo de 21 días o bien se contacta telefónicamente con la UCA correspondiente para tramitar por vía urgente la inclusión del paciente en un PMM para que al alta pueda seguir tomando metadona.

Aproximadamente la pureza de la heroína consumida es del 5-10% por lo que se puede hacer un cálculo aproximado según la cantidad de heroína (tabla 4) o según el grado de severidad del síndrome de abstinencia. En un estudio reciente en USA, la pureza de la heroína se ha incrementado conforme su precio en la calle ha descendido, este incremento de su pureza se ha relacionado con un aumento de la dosis de metadona en los PMM. También, en nuestro medio la dosis media de metadona es ahora mayor. Sin embargo, la variabilidad en la pureza de la heroína puede ser muy grande de una población a otra y de un período de tiempo a otro. Aproximadamente, 1 mg de metadona equivale a 2 mg de heroína.

Con el tratamiento sustitutivo se pretende evitar el síndrome de abstinencia a la heroína al dar un agonista opiáceo, la metadona, a dosis equipotentes que se reducen progresivamente hasta retirar la metadona en menos de 21 días o pasar a un PMM.

En general la dosis de metadona debe se suficiente para suprimir el síndrome de abstinencia, pero ser lo suficientemente baja, como para que si el consumo de paciente es bajo, no se produzcan efectos 2º o una sobredosis. En una persona no consumidora habitual, 40 mg de metadona puede ser mortal. Puede comenzarse por 10-20 mg como primera dosis; si no se consigue mejorar la abstinencia a los 60 minutos, se añadirán 5-10 mg más de metadona. Pasadas 12 horas se puede añadir 10-20 mg más de metadona si persisten manifestaciones de abstinencia; a partir de aquí puede realizarse incrementos diarios de 10-20 mg.

También, la metadona se ajusta según la heroína supuestamente consumida (tabla 4) o según la gravedad del síndrome de abstinencia:

- Grado I: 10-15 mg

- Grado II: 15-25 mg

- Grado III: 20-30 mg

- Grado IV: 25-45 mg

Tabla 4

HEROÍNA

METADONA

Autoadministrada según el paciente

Dosis total en 24 horas

? gramo

¼ gramo

½ gramo

¾ gramo

1 gramo

15-20 mg

30-45 mg

60-90 mg

90-135 mg

120-190 mg

Una vez conseguido el control de la abstinencia se inicia la reducción de la metadona: un 10% de la dosis cada 2 días.

Otro esquema de cálculo de la metadona, se basa en 11 síntomas y signos (Tabla 5) valorados al ingreso y luego cada 6 horas durante las primeras 24 horas. La ausencia del síntoma/signo se puntúa 0, su presencia 1 y su presencia marcada 2. La cantidad de metadona en las primeras 24 horas se calcula en función de 1-3 mg por cada punto con un máximo de 66 mg si estuvieran presentes los 11 ítems con intensidad.

TABLA 5

Metadona en 24 horas: valoración 0, 6, 12, 18 y 24 horas

Bostezos

Calambres

Diarreas

Inquietud

Lagrimeo

Malestar

Midriasis

Náuseas o vómitos

Piloerección

Rinorrea

Taquicardia/HTA

Cálculo total

ANALGESIA EN EL UDVP

Es difícil valorar tanto la naturaleza como la intensidad del dolor en estos pacientes, pero la incidencia de enfermedades que producen dolor intenso es frecuente y la tolerancia al dolor y el umbral doloroso están disminuidos.

El dolor leve se tratará con analgésicos usuales no opiáceos. La administración de opiáceos para el control del dolor importante o severo se realizará preferentemente en el ámbito hospitalario. Los objetivos serán aliviar el dolor y prevenir el síndrome de abstinencia. Además de la metadona (oral o parenteral), se recomienda un opiáceo como la petidina (Dolantinaâ) vía parenteral a dosis de 0,5-1 mg/Kg de peso cada 6-8 horas.

SOBREDOSIS DE METADONA

La sobredosis de metadona produce los mismos efectos secundarios que la sobredosis de heroína u otros agonistas opiáceos (Tabla 6), pero se prolongan durante 24 a 72 horas debido a una vida media más prolongada. Con relativa frecuencia el UDVP además de la metadona se inyectará heroína u otras drogas o fármacos.

La tríada característica consta de somnolencia o coma, depresión respiratoria y miosis puntiforme. Puede haber midriasis en la intoxicación mixta por cocaína, anfetaminas, petidina, anticolinérgicos o por anoxia severa.

En la primera fase de intoxicación hay una fase de excitación con euforia a la que sigue inquietud, agitación, disforia, apatía y posteriormrnte aparece la fase de depresión con somnolencia progresiva hasta el coma profundo flácido con hipotonía osteotendinosa. La ingestión concomitante de alcohol, benzodiacepinas o barbitúricos pueden potenciar la depresión del nivel de conciencia. La aparición de arritmias cardíacas puede deberse al uso de cocaína, de quinina, empleada como adulterante de la heroína, ingestión de antidepresivos tricíclicos, o a hipoxemia severa. La aparición de convulsiones es rara, y puede asociarse a consumo de petidina, dextroproxifeno, cocaína o al empleo de estricnina como adulterante.

El edema agudo de pulmón es raro hoy en día y se asocia más con la metadona.

Tabla 6. Intoxicación aguda opiácea

Exploración física	Síntomas psiquiátricos
Lenguaje farfullante	Euforia inicial
Deterioro de memoria y de atención	Agitación/lentitud psicomotriz
Somnolencia o coma	Apatía/disforia
Miosis	Deterioro del juicio
Bradipnea, bradicardia, hipotensión	Deterioro laboral
Edema pulmonar	Deterioro social

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA METADONA

· Euforia.

· Somnolencia.

· Náuseas y vómitos.

· Dificultad para la micción.

· Insomnio.

· Reacciones cutáneas.

· Edemas, reacción rara y transitoria al inicio, las primeras semanas.

· Aumento de la temperatura.

· Abolición de la tos.

· Hemodilución y edema persistente.

· Pesadez de brazos y piernas.

· Sequedad de mucosas.

· Estreñimiento.

· Miosis.

· Alteraciones del ciclo menstrual o amenorrea.

· Disminución de la líbido.

· Dificultad para conseguir el orgasmos.

· Alucinaciones.

· Palpitaciones.

· Ansiedad.

· Ganancia de peso.

· Caída dentaria.

Efectos relacionados con la liberación de Histamina:

· Enrojecimiento de la piel.

· Prurito.

· Sudoración.

· Rubor.

· Broncoespasmo.

Efectos en el RN:

· Bajo peso al nacimiento.

· Sdr. Abstinencia en el RN.

Dudosa relación con:

· Mortalidad infantil.

· Muerte súbita del lactante.

· Ictericia. Infrecuente.

Alteraciones bioquímicas:

¯ FSH, LH y testosterona en varones.

PRL, globulinas y proteínas.

Falsos positivos para sífilis y reacción de fijación al látex.

Interacciones farmacológicas con la metadona

Tabla 7

Etanol, butirofenonas, fenotiazinas, hipnóticos, antidepresivos tricíclicos, antidepresivos IMAO	Potenciación de los efectos depresores del SNC. Alteraciones de la psicomotricidad
Rifampicina, carbamazepina, fenobarbital y fenitoína	Síndrome de deprivación. Aumentan la eliminación de metadona por inducción enzimática
Diazepam, eritromicina y fluvoxamina	Aumento de la concentración de metadona: toxicidad opioide
Naloxona, naltrexona	Antagonistas opiáceos: Síndrome de abstinencia
Cisaprida, domperidona, metoclopramida	Posibilidad de un aumento de la sedación
Ritonavir, nelfinavir	Disminución de los niveles de metadona: probable S. de abstinencia
Nevirapina,	Síndrome de deprivación
Zidovudina	Aumento de los niveles de Zidovudina: vigilar toxicidad
Diclofenaco	Disminuye los niveles de metadona y su efecto analgésico
Alcalinizantes urinarios, bicarbonato sódico	Aumento de niveles de metadona: vigilar toxicidad
Acidificantes urinarios	Disminución de niveles de metadona: vigilar toxicidad

Los datos actuales indican que los antirretrovirales inhibidores de la proteasa, indinavir y saquinavir, son seguros con la metadona, pero probablemente, los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa, delarvidina y efavirenz, aunque sin información disponible, también disminuyan los niveles de metadona como se ha comprobado con la nevirapina, y precipiten manifestaciones de abstinencia a los opiáceos.

A pesar de que el fluconazol eleva los niveles plasmáticos del área bajo la curva (AUC) de metadona un 35%, no se menifestaron síntomas de toxicidad.

La rifabutina, a diferencia de la rifampicina, no modifica las concentraciones plasmáticas de metadona, y su empleo parece seguro, aunque el 75 % de pacientes en un estudio, refirió al menos un síntoma leve de abstinencia.

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