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MANEJO DE LA METADONA EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Dr. Jesús Colomina Avilés

Dra. Sonia Fuentes Luri

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elda. Alicante.

Si el paciente está integrado en un programa de mantenimiento con metadona (PMM) debe establecerse contacto con la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) lo antes posible, cuando ingrese en el hospital:

· Indicando que el paciente está ingresado y no ha abandonado el programa

· Solicitando información sobre las dosis e historial del paciente

· Notificando la fecha de alta

Paciente ex usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) en un PMM

La metadona se administra en los PMM en forma líquida sin mención de la dosis que contiene, como toma única. Si la familia tiene dosis de metadona en su casa, se le suministrarán al paciente como venía haciendo. En caso de no poseer la familia ninguna dosis de metadona y no poder contactar con la UCA correspondiente para averiguar la dosis, puede administrarse 30-60 mg/día de metadona empíricamente, en una dosis. En caso de ser insuficiente la dosis, el síndrome de abstinencia suele ser leve, tarda más en aparecer que con la heroína (se inicia 24-48 horas tras la última dosis), aunque suele ser más duradero (pico máximo a los 3-5 días y desaparece en 2-6 semanas), siendo característico los dolores óseos. La metadona se aumentará de 10 a 20 mg al día hasta controlar los síntomas de abstinencia.

La metadona (Metasedínâ) en forma de ampolla (10 mg) se dará con un zumo por la mañana, si es preferible que el paciente desconozca la dosis que ingiere o en comprimidos de 5 mg, pero puede ser un número elevado de comprimidos a tomar.

En caso de sospecha de inyección de heroína puede determinarse su presencia en orina, previa coordinación con la UCA correspondiente.

Analgesia y PMM

El tratamiento con metadona desarrolla tolerancia rápidamente a los efectos analgésicos de ésta y a los otros opiáceos, y para controlar el dolor intenso se necesitarán dosis superiores de opiáceos.

En pacientes en PMM la analgesia no se consigue sólo con una aumento de la dosis de metadona, pues al ser un opiáceo de acción prolongada, para elevar los niveles plasmáticos se necesita dosis excesivamente altas. Para el tratamiento del dolor requieren añadir opiáceos de acción corta como la petidina (Dolantina) o el cloruro mórfico, a dosis algo superiores a las empleadas en no drogodependientes, y con mayor frecuencia de administración, porque existe tolerancia cruzada con la metadona. La pentazocina, derivado agonista-antagonista, está contraindicada, pues, puede provocar un S. de abstinencia. Tampoco debe administrarse la nalbufina, un agonista parcial, y el butorfanol, un agonista mixto, porque pueden provocar un S. de abstinencia.

Pueden asociarse benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos o neurolépticos, que pueden potenciar los efectos sedantes de los opiáceos, así como, sus efectos depresores.

MANEJO DE LA ABSTINENCIA A HEROÍNA EN EL HOSPITAL

El manejo de la abstinencia a la heroína en el usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) requiere el conocimiento de la sintomatología y el empleo de metadona u otros fármacos, cuando un UDVP ingresa en el hospital por una enfermedad aguda.

Manifestaciones clínicas

En las manifestaciones clínicas existe siempre un componente importante subjetivo, que depende de la personalidad de cada individuo.

Cuando el Síndrome de abstinencia está desencadenado por la administración de un fármaco antagonista, la clínica se inicia en pocos minutos, y alcanza el máximo en 30 minutos.

El síndrome abstinencia a la heroína se inicia a las 8 horas de la última dosis, es máximo entre 36 y 72 horas, para decrecer progresivamente 5-10 días. Con la metadona las manifestaciones son máximas entre 4-6 días y remite en 14-21 días.

Independiente del opiáceo, durante semanas o meses, persisten alteraciones de la conducta, de la autoimagen, intolerancia al estrés, insomnio, irritabilidad, etc.

Los siguientes factores influyen en la severidad del síndrome de abstinencia a los opiáceos:

· Substancia específica consumida: cuanto más rápidamente se metaboliza la droga, más intenso y breve es el síndrome de abstinencia.

· Otras drogas consumidas: cocaína, benzodiazepinas, anfetaminas, alcohol, etc, pueden modificar o añadir síntomas o signos.

· Cantidad diaria consumida: a mayor cantidad el síndrome será más florido.

· Duración del consumo: para que se produzca una abstinencia significativa clínicamente, es necesario el consumo más de 3 semanas.

· Continuidad del abuso: el consumo intermitente puede producir una leve abstinencia o no producirla.

· Factores psicológicos: idiosincrasia personal (mientras algunos sujetos sufren calambres abdominales, otros se quejan sobretodo de mialgias), personalidad, comorbilidad psiquiátrica, expectativas (a mayor expectativa de alivio mediante tratamientos, síntomas más intensos).

No existe ninguna descripción idónea que clasifique el cuadro de abstinencia a los opiáceos. Algunos autores gradúan los síntomas y signos (tabla1), otros diferencian entre signos objetivos y síntomas subjetivos o entre síntomas prepositivos y no prepositivos. La distinción entre lo objetivo frente a lo subjetivo, parece inducir a menospreciar las manifestaciones subjetivas como menos importantes o intensas que las observables, pero es frecuente que los síntomas subjetivos sean lo peor del cuadro.

TABLA1 S. ABSTINENCIA OPIACEOS: SÍNTOMAS Y SIGNOS

MAS FRECUENTES

Síntomas	Signos
Calambres abdominales	Diarrea
Anorexia	Elevación de la presión arterial
Ansiedad	Fiebre moderada
Insomnio	Taquicardia
Deseo irrefrenable de droga	Midriasis
Cefalea	Lagrimeo
Nauseas	Piloerección
Disforia	Espasmos musculares
Fatiga	Vómitos
Irritabilidad	Rinorrea
Oleadas de calor y frío
Mialgias
Bostezos
Sudoración
Inquietud

Síntomas y signos según aparición cronológica:

· Fase inicial: aparece a las 8-12 horas tras la última dosis de heroína.

- Rinorrea

- Lagrimeo

- Bostezos

- Ansiedad

- Sudoración

· Fase intermedia: máxima intensidad, a las 48-72 horas.

- Midriasis

- Piloerección

- Temblores

- Dolores óseos y articulares

- Contracturas musculares

- Diaforesis

- Taquicardia

- Ansiedad

- Agitación psicomotriz

- Irritabilidad

- Anorexia

- Insomnio

- Oleadas de calor y frío

· Fase tardía: sin tratamiento, los síntomas ceden en 7-10 días.

- Calambres musculares

- Fiebre

- Espasmos intestinales

- Náuseas

- Vómitos

- Orgasmos y eyaculaciones espontáneas

- Hiperglucemia

TABLA 2

SINDROME DE ABSTINENCIA HEROINA: SINTOMAS Y SIGNOS

Grado I

(4-8 h)

Grado II

(12 h)

Grado III

(12-24 h.)

Grado IV

(24-36 h)

Deseo de droga

Ansiedad

Bostezos

Sudoración

Lagrimeo

Rinorrea

Insomnio

+++

++++

Midriasis

Piloerección

Temblores

Oleadas de calor y frío

Dolores musculares y óseos

Anorexia

+++

Insomnio

Hipertensión

Hiperpirexia

Taquipnea

Taquicardia

Agitación

Náuseas

Facies febril

Vómitos

Diarrea

Pérdida de peso

Orgasmos espontáneos

Leucocitosis

Eosinopenia