La Obesidad. Un reto para el siglo XXI
La Obesidad en Noticias
Libro Verde
Salvador Porras, Sol
Serrano.... Tema
elaborado basándonos en noticias,
protocolos y un poco de inventiva con la ayuda del equipo
multidisciplinario del hospital de Elda: endocrinología ,cirugía
,anestesia y psiquiatría.
Uno de los precios
del estado de bienestar va a suponer un alto coste cuanto más se tarde en poner
en práctica un abordaje globalizado de la obesidad mórbida. Un plan educacional
es más que necesario y debe partir de forma piramidal desde el Estado
(pues deben implicarse varios ministerios) hacía la totalidad de la
población infantojuvenil, adulta y anciana que están generando un gasto no
cuantificado debido a las complicaciones médicas y psicológicas que la
acompañan.
Introducción:
En el Reino Unido se
plantean excluir de la seguridad social a los pacientes que no colaboren en el
seguimiento de las dietas pertinentes para evitar la obesidad mórbida; con el
tabaco ya se excluyen ciertas técnicas a quienes no abandonen tal hábito.
La sanidad
británica podría dejar de atender a los obesos y fumadores
Los pacientes ingleses deberían abandonar sus hábitos
para ser tratados en la Seguridad Social. En Alemania, un teólogo propone
restringir las terapias costosas a los ancianos.
El tan envidiado Estado del Bienestar que han gozado
en las últimas décadas los países europeos parece estar amenazado. El envejecimiento
de la población y la crisis económica global, unido al hecho que de cada vez
haya menos jóvenes, hace que los Estados consideren evidente un desequilibrio
futuro si no se toman las medidas oportunas para evitarlo.
Ante esta amenaza, distintos Gobiernos europeos han
emprendido o estudian una serie de reformas que contemplan redefinir el sistema
de pensiones o mirar con lupa las prestaciones de la sanidad pública, entre otras medidas.
La polémica saltaba esta misma semana al conocerse un
proyecto del Ejecutivo de Blair. El Gobierno
británico planea obligar a los obesos y a los fumadores a firmar un pacto en el
que se comprometan a hacer régimen y dejar de fumar, según el caso, a cambio de
ser tratados en la Seguridad Social, tal como informó "The Times".
Según este diario, el Ejecutivo laborista prepara la
introducción de la radical medida para garantizar la responsabilidad del
paciente que es tratado con dinero público.
Aquellos que no cumplan con su deber contractual, o no
acudan a las citas con el doctor, podrían perder su derecho a ser examinados de
forma gratuita. Los médicos, mientras, estarían obligados a ofrecer todo tipo
de ayuda a los pacientes para que consiguieran su propósito.
Este proyecto, que se someterá a consulta entre los
miembros del partido laborista este otoño, pretende aliviar a la sanidad
pública de los casos de enfermedades "evitables" relacionadas con el
tabaco, el alcohol, el estrés o una mala dieta.
Durante años a los obesos
se les ha maltratado por no decir que se les ha insultado y culpabilizado de
ser almacenes de grasa por no ser capaces de morirse de hambre y he aquí que se
ha empezado a aceptar que hay personas que no pueden evitar ser superobesas,
que “ hasta el agua o el aire que respiran les es de provecho”; pues bien, las
nuevas técnicas quirúrgicas, aún con un riesgo mínimo de provocar anoréxicos,
vienen a ser un arma más para lograr un equilibrio energético entre los que se
ingresa y lo que se consume en términos calóricos.
Gastos tangibles mínimos
de seguir un protocolo de cirugía bariátrica:
Al menos un tercio de la
población del mundo occidental tiene o va a tener un problema de salud en el futuro por
sobrepeso; Un dato para saber en donde
nos encontramos es calcular el índice de masa corporal (IMC); este se calcula
dividiendo el peso en kilos por el cuadrado de la talla en metros.
Con un IMC mayor de 40 Kg/m² o mayor de 35
Kg/m² con comorbilidad importante está indicado el tratamiento quirúrgico,
si además hay una persistencia de obesidad grave 5 años y han fracasado los
escalones terapéuticos previos controlados por una unidad de endocrinología y
nutrición. Hay que estar entre los 18-60 años, no tener historia previa de
enolismo ni drogodependencias y un informe psiquiátrico favorable.
Como se puede apreciar
antes de la cirugía interviene un equipo interdisciplinar compuesto por la
unidad de endocrinología y nutrición, enfermería –dietista y servicio de
psiquiatría. Son recursos humanos y de tiempos para evaluar, estudiar y enseñar hábitos de nutrición antes
de y posteriores a la intervención, para evitar el fracaso quirúrgico por el
tipo de alimentación. El servicio de psiquiatría tiene la obligación de
realizar análisis de personalidad, detectar psicopatías y trastornos de la
conducta alimentaria, así como la valoración del nivel de entendimiento de
técnica y actitud para los cambios posteriores de hábitos.
El servicio de cirugía está
obligado a explicar la técnica, explicar complicaciones quirúrgicas posibles,
explicar fallos de técnica, solicitar la
firma del consentimiento informado al paciente y familiares y dejar bien
explicado en el parte quirúrgico la técnica que se ha utilizado, duración de la
intervención, técnica de abordaje, etc...
El equipo multidisciplinar que inicialmente
era: endocrino, enfermería-dietista, psiquiatría y cirugía si la evaluación es
positiva para la intervención hay que contar con anestesistas y tiempos de
quirófano, reanimación y habitación hospitalaria los días que sean necesarios.
Reunión mensual del equipo para intercambio de información, comentar nuevos
casos, valorar resultados, etc...
El estudio preoperatorio
utiliza tiempos de otras especialidades médicas: analítica general (laboratorio),pruebas de función respiratoria (neumología), radiografía de tórax y ecografía abdominal,
Eco-doppler de miembros inferiores si sospecha o evidencia clínica de
insuficiencia venosa (Rayos), gastroscopia (digestivo), ecocardio si sospecha de
insuficiencia cardiaca (cardiología),en
mujeres mayores de 30 años citología vaginal y mamografía( ginecología, anatomía patológica y rayos). En
mujeres y hombres mayores de 40 años sangre oculta en heces (laboratorio). En hombres mayores de 50 años PSA
(marcador tumoral) (laboratorio).
El control preoperatorio
exige controles periódicos en consulta externa de los integrantes del equipo
interdisciplinar que necesiten.
El control perioperatorio
comprende desde el ingreso en la habitación hasta el alta, su paso por
quirófano, anestesia, análisis intraoperatorio de bilis (cristales de
colesterol) para decidir colecistectomía en los casos donde no se haya
encontrado litiasis biliar previa, antibioterapia, anticoagulación
profiláctica, inhibidores de la secreción gástrica, sonda nasogástrica durante
dos días, oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar, radiolografía de tórax a las
24 horas, transito esófagogastroduodenal al 5º día <81º con contraste
hidrosoluble, si no se aprecian fugas, seguir con contraste baritado). TAC si
se sospecha anomalía. Control diario por cirugía y endocrinología.
El control postoperatorio exige analítica y consulta al endocrino al 1, 3, 9, 18 mes y anualmente
después. Control por cirugía y analítica a
los 15 días,1º, 6º, 12 y 24 meses.
Soporte con suplementos
nutricionales. Control dietético mensual los primeros 6 meses, cada 3 meses
hasta el primer año y semestralmente hasta el alta. Control por Psiquiatra si
precisa. Ecografía abdominal a los 6, 12 ,24 meses y a los 5 años. Gastroscopia
a los 12 meses. Cirugía reparadora a considerar.
En todo el proceso pueden
aparecer múltiples complicaciones a las que hay que atender.
Hasta aquí datos sacados
del protocolo que los endocrinos de mi hospital han elaborado y que es
universalmente aceptado .La comorbilidad dispara el gasto pues hay que tratar
hipotiroidismos, diabetes, hipertensión, insuficiencias cardiorrespiratorias y
otras patologías que van apareciendo cuando se aplica el protocolo. Todo esto
va a cargo de Sanidad y serían gastos directos aplicables al presupuesto de
cada hospital, cada Área de Salud o a cada Autonomía.
Gastos intangibles
mínimos de seguir un protocolo de cirugía bariátrica:
En primer lugar no todos
los pacientes valorados van a ser aceptados para ser intervenidos; en segundo
lugar algún paciente fallece en el perioperatorio con lo que una vida truncada
supone no solo en términos emocionales para su familia, en tercer lugar el
proceso es largo, antes y después de la intervención se pasan periodos de baja
autoestima, escasa actividad sociolaboral y familiar con las pérdidas
indirectas que tales actitudes generan, cuando no necesitan recursos extras
para su desvalimiento en los casos más extremos de incapacitación y aislamiento
similar al agorafóbico. No hemos mencionado los recursos de apoyo psicológico
cognitivo y/o grupal que pudieran necesitar.
Animamos a un foro o debate
sobre los costes de la obesidad en nuestro medio. De momento solo apuntamos
algunos gastos tangibles e intangibles, pero somos conscientes de que se nos
escapan otros aspectos que quizás sean más evidentes para un observador
imparcial. Os esperamos.
¿Cómo hemos llegado a esta
situación?
Al final del artículo
adjunto conversaciones en un foro con un amigo, que es el único que contesta a
mis ocurrencias y lo hace con datos más que curiosos.
Durante el proceso de
hominización debieron de ocurrir mutaciones genéticas o accidentes que
hicieron: crecer el cerebro de los homínidos (es grasa muy bien organizada),
desplazar el aparato fonatorio en el cuello de forma que nos permitiera comer y
emitir sonidos a la vez sin ahogarnos y la pelvis se colocó de tal forma al
final de la columna vertebral y una vez perdido el rabo que permitió la
bipedestación pero complicó los partos de tal forma que el puerperio ha sido
siempre difícil hasta para las reinas de España (libro de mi amigo Dr. Susarte,
ginecólogo del Hospital de Elda).¿Como conseguir grasas?, Ursuaga,
paleontólogo, apunta la idea de la consecución de habilidades en grupo para
cazar al mamut y comerse la médula ósea de todo animal muerto que nos
encontráramos, literalmente había que machacar huesos para engordar un poquito
en algún festín
Lo normal durante millones
de años ha sido padecer hambre y ser esbelto y debía ser horrible pasar hambre
y sed. La cadena alimentaria debió ser muy frágil, no serían extrañas las
prácticas de canibalismo de individuos del propio grupo o de un grupo
competidor, al menos hasta que se ritualizó
la muerte cosa que debió ocurrir no hace más
de medio millón de años. ¡Qué difícil debió resultar sobrevivir y que fácil
tenemos algunos el acceso a la nevera y comer por aburrimiento o por depresión
estacional o por diversos motivos!
Parece ser aceptado que el
peso dista mucho de depender exclusivamente de la cantidad de alimentos
ingeridos; intervienen además factores hormonales y neurohormonales, genéticos,
metabólicos y constitucionales.
Los pediatras están
asustados: ha pasado la obesidad juvenil de entre los chicos entre 5-18 años
del 5% de hace nada al 12% actual y en adultos del 15% al 39% y aunque no saben
a que se debe tanto aumento apuntan a factores no genéticos como sedentarismo
,aislamiento, mala estructuración de la ciudad, en el pueblo se vivía en la
calle y se iba caminando al colegio, demasiadas horas ante el ordenador y la
televisión y la dieta de comida rápida.
Queda un futuro por
delante, que ha de implicar a una inmensa cantidad de profesionales de diversas
ciencias, que han de rediseñar nuestro estilo de vida, nuestras ciudades y
pueblos, nuestros hábitos ocupacionales y alimenticios, etc. en eso estamos,
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Atavismo
(para
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 04/12/2002 11:42:54
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Texto:
Paco, he leído tu conferencia sobre los trastornos de la
conducta alimentaria y me ha gustado, sobre todo porque tocas un tema que me
gusta más y que podría resumirse en: ontológicamente somos filogenia pura más
unos pocos añitos de aprendizaje. ¿Sabías que la diabetes es otro fenómeno
adaptativo para sobrevivir en tiempos de escasez?... como no. Es fuerte
opinar que las enfermedades emergen predeterminadamente sin que nuestro
inconsciente o consciencia tenga nada que opinar. El resto depende de en qué
caldo de cultivo nos hayamos mantenido y es lo que el microscopio actual
puede aumentar para ser visible o teatralizable. El obeso mórbido, la
anorexia y el gen de la diabetes perdieron su función adaptativa al caernos
del árbol... se descontrolaron. El miedo primigenio no domesticado reaparece de
la supuesta nada y nos descontrola... el beneficio secundario es nuestra
racionalización para poder soportar la brevedad del ser. Y como siempre la
ley de los tercios, el primero va bien porque sí, el segundo porque las
actuaciones desde fuera parece que algo han hecho y el tercero va mal con y
sin actuaciones. Sigue escribiendo que las explicaciones sociales y
psicológicas son divertidas y ajustadas a derecho.
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RE: Atavismo
Respuesta a "Atavismo"
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Autor: Francisco.Traver Torras (ftraver@csnet.es)
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Fecha: 09/12/2002 19:53:48
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Texto:
NO solo la diabetes (que era un excelente remedio para resistir las hambrunas),
sino la anemia falciforme (un buen remedio para el paludismo). ¿Qué importa tener diabetes o anemia falciforme con una
supervivencia estimada entre los 30 años. Efectivamente se trata de
mecanismos genéticos que se han convertido en basura genética. La hipótesis
que planteo en esa conferencia es que la anorexia puede ser un programa
adaptativo para la subfertilidad, para las hambrunas.
En ese modelo la causa no habría que ir a buscarla en el interior de la
anoréxica, sino en el exterior. ¿A qué estructura bien adaptada está
desplazando la presión por la delgadez, que no es sino una prescripción
social?.
Naturalmente a la fatalidad reproductiva.
¿Sabías que las atletas tienen mucha anorexia, pero muy poco cáncer de mama?
¡A pensar!.
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Atavismo e inmortalidad
Respuesta a "Atavismo"
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 10/12/2002 13:02:03
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Texto:
Paco:
Estamos en las mismas teorías adaptativas para sobrevivir... ¿pero aspiran
los atavismos a la inmortalidad o a alargar la maldita brevedad del ser?...
no nos gustan los ciclos vitales y la muerte es tabú... sugieres que la
reproducción acorta la vida en las mujeres... ¡quién lo diría! y ¿cómo lo
saben las adolescentes poco leídas?... ¿hay una memoria que no nos
pertenece como individuos... es colectiva... pobre Jung?... volvemos a
temas de la adolescencia... ¿estaremos haciéndonos mayores?... sí a todo,
contestaría yo.
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RE: Atavismo e inmortalidad
Respuesta a "Atavismo"
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Autor: Francisco.Traver Torras (ftraver@csnet.es)
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Fecha: 10/12/2002 20:01:26
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Texto:
Dios
carece de planes, es decir que la evolución no tiene un fin en sí misma,
actúa por presciencia, y se limita a penalizar las estrategias
reproductivas (en clave de especie y no a nivel individual) y a premiar
aquellas estrategias que se han demostrado mejores para este fin.
Ser mortal o inmortal no le importa nada a Dios (a la evolución).
Dios no llora nunca por un infiel (Kavafis).
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Información sobre la obesidad mórbida
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 05/08/2003 12:23:44
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Texto:
Lo más difícil no es reducir la obesidad mórbida, lo
complicado es mantenerse en unos pesos razonables. Conseguir pesos razonables
es posible con dietas controladas, la cirugía bariátrica no evita seguir con
dietas controladas después de operarse; lo razonable es perder el mayor peso
posible con dietas, operarse si no queda otra opción con el menor peso
posible, pues disminuyen los riesgos quirúrgicos y postquirúrgicos, y seguir
con dietas controladas eternamente. La lucha contra la obesidad mórbida no
tiene fin para los pacientes que tienen tal problema. No hay soluciones
milagrosas y el esfuerzo de los pacientes no debe cesar nunca, es lo mínimo
que uno puede hacer por su salud a largo plazo.
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El
Psiquiatra, uno más en el equipo
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 10/12/2002 12:44:36
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Texto:
La cirugía bariátrica exige la
colaboración de diversas especialidades médicas en la valoración y seguimiento
de la obesidad mórbida. Ha sido más una demanda ajena que una petición
nuestra y una labor más de la psiquiatría de enlace, se reconozca o no como
subespecialidad. Explicar a los pacientes cual es nuestra misión es obligado
y lo entienden perfectamente en general: Es obligado vender esperanza y
realismo pues entrar a quirófano no está exento de posibles complicaciones,
vamos, que no es un juego inocente. En general los pacientes traen las
creencias que han aprendido en la calle y se muestra dispuestos o no, a
operarse en función de como les ha ido a conocidos de su entorno, que se
decidieron a operarse en su día. Por nuestra parte no somos ajenos a las
creencias de nuestros pacientes y también nos guiamos por nuestras
observaciones del día a día y de como les está yendo a los que han pasado por
nuestra consulta. Los criterios de inclusión y exclusión se pueden encontrar
ya en la red usando un buscador cualquiera.
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Obesidad, hibernación y reproducción
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Autor: Salvador.Porras
Obeso
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Fecha: 13/05/2003 12:51:21
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Texto:
¿La obesidad fue una ventaja o una desventaja
evolutiva? ¿y qué podríamos decir de la anorexia
al respecto?. Imagínense dos grupos de homínidos en la foresta a finales
del verano y en otoño buscando alimentos con el objetivo de engordar, como
lo hacían el oso y otros animales; un grupo tuvo poca fortuna y sus hembras
se acercan al invierno un tanto famélicas mientras que el otro grupo ha
conseguido buenos alimentos y se les nota en sus hermosas tripas; de igual
forma unas osas llegan con más reservas grasas que otras a la
hibernación... Dr. Traver ¿cómo podríamos continuar este cuento?... no
podrás evitar el contestar, lo sé.
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Obesidad mórbida versus agorafobia
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 21/05/2003 12:43:07
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Texto:
Ambos recluidos en su domicilio, los primeros limitados
por las puertas si la obesidad es extrema, las escaleras si no hay
montacargas, las complicaciones somáticas, fatiga etc., los segundos
recluidos por procesos mentales en los que el miedo irracional les
paraliza... ninguna diferencia conductual y emocionalmente ambos muy
cabreados por sus limitaciones. Unos por almacenar grasa, resto atávico de
supervivencia y los otros para evitar ser depredados permaneciendo en su urna
de cristal, otro resto atávico... ¿Dónde se ubica físicamente la disfunción
que hace que dos procesos que parecen tan distintos acaben comportándose con
tanta semejanza?... si yo fuera investigador y tuviera oportunidad de manejar
la genética buscaría genes candidatos de ambos procesos a la par, pues han de
estar muy juntitos los genes de la supervivencia. Como soy curioso sospecho
que el hipotálamo no les va muy bien a ambos en el siglo XXI, claro que lo
que hoy es malo para la salud en el pasado fue bueno para la supervivencia y
el hipotálamo hacía lo que debía solo que ahora no debiera reproducir tantos
restos atávicos... Próximamente más.
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RE: Obesidad mórbida versus agorafobia
Respuesta a "Obesidad
mórbida versus agorafobia"
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Autor: Francisco.Traver Torras (pacotraver@ono.com)
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Fecha: 21/05/2003 18:31:50
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Texto:
Para Demaret y Deereux la agorafobia, es un temor
superviviente del miedo de los herbívoros al abandono de la manada. El ágora
representa para un herbívoro el mismo temor que para un hombre significa la
exclusión a su suerte. El hombre periférico está sometido a los temores del
ágora que desde el punto de vista evolutivo tienen efectivamente mucha
relación con la depredación.
En este sentido gordos y agorafóbicos pueden participar de un mismo miedo
atávico, el miedo a quedarse solos, que en el hombre puede anticiparse en diversas
formas clínicas. Muy aguda tu sugerencia.
paco
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RE: Trastornos de la conducta
alimentaria y CONGRESO en Valencia
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ver todas las respuestas pulse aquí)
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 06/03/2003 12:59:33
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Texto:
Hola webmáster, te me has adelantado en poner guapo el
enlace de famélicas; esto debe ser cosa del hambre o países con hambruna, un
tercio de la población mundial (por la ley de los tercios); el otro tercio
caminamos desde el sobrepeso a la obesidad triple, claro que algunos no van a
poder ser gordos jamás y os explicaré porqué; hace unos días un grupo de
investigadores de DNA en poblaciones apunta la posibilidad de que la
evolución procede de Africa y los que saltaron de Africa a otras tierras
fueron unas 2000 individuos, concluyen que predominan dos tipos de
inmigrantes de aquella época: unos pequeñitos, pigmeos de la zona bosquímana
y otros altos y delgados de Namibia o por ahí y el resto descendemos de
ellos; la variabilidad es importante, pero los que tengan una carga de DNA pigmea
van a tener difícil ser obesos. La genética parece ser una clave esencial en
ser anoréxico u obeso; los factores ambientales pueden modular en parte el
condicionamiento genético, pero no al 100%, lo cual no nos quita la esperanza
de poder modificar conductas con buenas respuestas. Todo apunta hacia una
teoría que me ronda el coco desde hace años: la expresión de distintos
síndromes no sólo están escritos en nuestros códigos genéticos, estuvieron
escritos en el código de nuestros ancestros y no solo de género, más bien de
especies evolutivamente inferiores y posiblemente en el reino vegetal
también; los síndromes se harían visibles en distintos momentos bien por
presión genética o por facilitaciones ambientales o un poco de ambas cosas.
El alumbramiento (memoria de hacer siempre la misma respuesta) va en la misma
línea pero sólo en la breve biografía de un individuo o quizás ¿la memoria es
ancestral?. Comer como un buey es una expresión
postmoderna de culturas mediterráneas, el atracón es típico de los buitres
carroñeros, también fuimos carroñeros (estar pendientes de Atapuerca) y si éramos
sorprendidos habría que aligerar peso ¿o no? o pasar a ser alimento (grasa)
de otros de la cadena. Todo apunta a que las enfermedades son restos
atávicos... vaya manía que me ha cogido... discúlpenme, me aburre la DSM.
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RE: RE: Trastornos de la conducta
alimentaria y CONGRESO en Valencia
Respuesta a "RE:
Trastornos de la conducta alimentaria y CONGRESO en Valencia"
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Autor: Francisco.Traver Torras (pacotraver@ono.com)
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Fecha: 06/03/2003 20:02:30
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Texto:
Y no sólo eso sino que:
Las mujeres bajitas tienen más éxito sexual.
Las mujeres bajitas tienen menos riesgo de cáncer de mama (Y genital).
La inanición puede ser un programa genético para adaptarse a las hambrunas
pero también resultó ser un método anticonceptivo natural, junto con la
lactancia prolongada y la multiparidad.
Eva tuvo su primera regla a los 16 años, la mujer actual a los 11 y va
adelantándose cada vez más.
Eva soportaba menos ciclos estrógeno-progestágeno que la mujer actual.
Eva podía morirse de parto o de hambre pero no de cáncer o de inanición
electiva.
A la mujer actual además le damos estrógenos en el climaterio.
La mujer actual tiene que hacer frente a los escarceos sexuales, mientras
estudia en la universidad, Eva tan sólo disfrutaba del sexo y recolectaba
plantas ¿afrodisíacas?
La mujer efectivamente ha conseguido liberarse del yugo del hombre, pero no
de sus hormonas.
A veces me he preguntado por qué tratamos la anorexia, un sesudo compañero me
dijo que para evitar la osteoporosis de la menopausia.
¡Viva la liberación de la mujer!
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Eva
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Mujer actual
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Menarquía / años
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16
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12.5
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Edad 1º embarazo / años
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19.5
|
30
|
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Ciclos antes del embarazo
|
39
|
180
|
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Partos
|
6
|
2
|
|
Meses amamantamiento
|
27
|
3
|
|
Ciclos potenciales
|
405
|
490
|
|
Ciclos reales
|
145
|
440
|
|
Duración media / vida
|
47
|
75
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Tomado de Mel Graves, "El cáncer: un legado
evolutivo", Pág. 168.
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</DIV< b>
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RE: RE: Trastornos de la conducta
alimentaria y CONGRESO en Valencia
(para
ver todas las respuestas pulse aquí)
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Autor: Salvador.Porras Obeso
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Fecha: 06/04/2003 11:44:53
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Texto:
Ya has tardado en comerte la zanahoria Paco. Agradezco
los datos que aportas pues algo tienen que ver con el pecado original =
independencia de la mujer, el precio es lo de menos, como especie somos un
accidente agradable, más para unos que para otros; los hombres caemos
primero, el cáncer de colon y de próstata nos están exterminando; ¿para qué
más guerras?; cambiando de tercio, trataremos cualquier cosa que se mueva
pues no sabemos contemplar e intentamos contentar a quien sea y como se pueda
en cada momento. Mientras lo permita el estado de Bienestar.
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Bibliografía:
