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Diagnósticos categoriales y
dimensionales.¿Son suficientes? |
Diagnóstico diferencial del teatro de la vida
Salvador Porras Obeso. Navidad
2005.
He tenido un sueño: un señor
calvo sentado en una mesa tenía encima de su cabeza una especie de brazo que se
introduce en su cráneo y saca primero una cosa irreconocible y detrás sale la
misma cara del señor calvo, lampiña y sin arrugas y ¡Oh! sorpresa, detrás saca
otra cara similar, de gemelo o clónica y de repente la cabeza de donde salen
tales cosas y cabezas envejece o se vuelve rugosa tal como ET o como esos
ancianos venerables y sabios que salen en las películas modernas como el señor
de los anillos o la guerra de las galaxias.
Uno no sueña estas cosas por
casualidad, uno inicia una pequeñas vacaciones unas semanas después de que le
inviten a escribir algo sobre diagnósticos en psiquiatría y durante un viaje de
varios cientos de kilómetros le vienen a la cabeza viejos pensamientos no
escritos aún ; lástima que uno no es buen pintor o escultor o que un sueño no
sea gravable, pero la visión cinematográfica de la escena descrita goza de la
condensación necesaria y suficiente para desarrollar ideas que sin duda me han
costado años elaborar tras poner el oído aquí y ojear allá o lo que ahora se
llama formación continuada.
¿Somos el resultado de
nuestros ancestros incluso en la forma de enfermar? Huyendo de la predestinación
absoluta hay un porcentaje de verdad y otro de azar. Un observador externo que
conoce a nuestras familias desde hace varias generaciones puede decir de un
miembro de estas: “es clavadito a su abuelo materno” no solo en el biotipo sino
en el comportamiento; el azar hace que la mayoría de los miembros de esa familia
se escapen a este dicho o similares. La mayoría de las formas irreconocibles
disponen de un tiempo para ser unas caras limpias y reconocibles hasta llegar a
la rugosidad de la visión (invertir el proceso del sueño). ¿Describe la escena
la biografía del individuo?: nacer, crecer y morir en un medio cambiante durante
millones de años. Un acontecimiento que parece existir en el micro y el macro
mundo, todas las células de nuestro cuerpo se regeneran permanentemente, nacen,
crecen y mueren irremediablemente en un tiempo finito, a veces intervienen noxas
o enemigos que acortan los tiempos (infecciones por ejemplo o las enfermedades
autoinmunes) y a veces el crecimiento se acelera (el cáncer por ejemplo).Una
parte de cada individuo es pasado predeterminado (genética molecular, cambios
evolutivos) y otra parte es futuro moldeable (aprendizaje cultural, adaptación
al medio) y la variabilidad es infinita si bien las manifestaciones del enfermar
son finitas. Con la información genética se pone en marcha el desarrollo
embrionario que no es perfecto y genera estructuras que fallan antes del
alumbramiento o después, bien en la infancia o adolescencia o más tarde; hoy
está de moda pensar que en las esquizofrenias el cableado entre distintos
centros cerebrales se hizo defectuosamente durante el neurodesarrollo cerebral y
la expresión de la enfermedad suele empezar en la adolescencia. Por un lado
parece existir un reloj biológico con fecha de caducidad y a partir de la cual
aparecen disfunciones menores, mayores y terminales y por otro un peri mundo que
favorece o dificulta la exactitud del reloj, en otras palabras que la vida sea
un camino de rosas o de espinas.
¿Qué hace la medicina o la
psiquiatría?..pues recoger un inventario de múltiples signos y síntomas, que de
forma dicotómica estarán presentes o ausentes, lo que supone que si están
presentes durante un tiempo un cluster de síntomas constituyen entidades
sindrómicas cualitativas consensuadas hasta poder hablar de tal o cual trastorno
o enfermedad. Esta forma de proceder nos lleva a un diagnóstico categorial que
suele ser multiaxial y tipológico como DSM y CIE (diagnóstico psiquiátrico,
somático, personalidad, repercusión social y laboral).
Para entendernos pongamos
primero el ejemplo médico de los biotipos humanos que son :asténicos,
leptosómicos, pícnicos y atléticos y además todas las combinaciones posibles
solapándose y quedando los biotipos puros reducidos a porcentajes escasos. Si en
segundo lugar lo aplicamos a los síndromes psiquiátricos usaremos varios ejes:
uno para cuadros clínicos más o menos definidos: psicosis, neurosis, etc...otro
para los comportamiento y nos encontramos con trastornos de personalidad tipo
A, B y C que a su vez se subdividen haciendo un árbol taxonómico en donde los
trastornos típicos son escasos ya que se solapan las conductas y no queda más
remedio que hablar del ESPECTRO (uno tiene un poco de :ansiedad y obsesiones y
fobias e impulsividad, etc. en mayor o menor medida) y a esto se le suele llamar
diagnóstico categorial multiaxial.
Este es el mito de la
caverna de Platón: Se entrevista a una persona y se buscan los síntomas que
yo ya tengo agrupados en mi cabeza y coloco sus síntomas en uno de los
Grupos o si se solapan varios
grupos hablaré del espectro y no sabré que grupo pesa más. Total que la forma de
proceder categorialmente es necesaria pero quizás no suficiente.
Procedamos ahora de otra
forma: tenemos presente un síntoma que tenemos que cuantificar por ejemplo en su
intensidad..poca, regular mucha...¿le ponemos una cruz o cinco?..¿y cual es la
causa del síntoma, su etiopatogenia?..¿a los problemas de la vida, a la
menopausia, a la desnutrición?..¿y cual es su evolución?,¿cursa con/sin
deterioro?, a lo largo de la biografía si recurre la enfermedad, ¿el síntoma es
siempre igual en su expresión de gravedad en los distintos episodios ? , ¿es el
síntoma un continuum desde lo leve a lo grave?..todo esto es lo que se llama
intentar el diagnóstico dimensional que tiene más que ver con la lógica
Aristotélica y el análisis multifactorial. Luego vuelva a estas líneas, pero
ahora navegue sobre un ejemplo práctico que dos autores españoles se han dignado
escribir en español de una forma estructurada y didáctica:
Psicopatología y clasificación de los trastornos depresivos.
¿Ya lo han leído?
Sigamos pues preguntándonos si la integración de los modelos categoriales y
dimensionales son necesarios y suficientes. Son una excelente aproximación al
diagnóstico diferencial del teatro de la vida, pero he de invitarles a leer a
otro autor español que nos habla de la inespecifidad de los síndromes en:
Problemas y conjeturas de la psiquiatría actual. Solo un ejemplo muy
ilustrativo: se encuentra el explorador con un individuo fatigoso con dolor
precordial y pone en marcha todo el dispositivo de pruebas para diagnosticar un
problema cardiaco y nos hay hallazgos que lo confirmen, por exclusión decide que
se encuentra ante una crisis de angustia...como observarán las manifestaciones
son similares y limitadas pero la causa difiere en dos palmos y no hablemos del
pronóstico, etc...
Y es hora de acabar el cuento: agradecer a los
ancestros que nos hayan permitido discurrir por el teatro de la vida y a las
generaciones venideras que no se rían tanto de los modelos con los que nos ha
tocado convivir y pedir disculpas por recomendar lo que nos han recomendado
siempre:”no parar de leer”, “no dejar de soñar” pues al parecer la vida es
sueño..¿no os suena?
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